1、 1 附件四川省核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（ 年度）单位名称： （盖章）编制时间： 年 月 日 2 编制说明1核技术利用单位应依法对本单位年度放射性同位素与射线装置的安全和防护状况开展全面自查评估，向辐射安全许可证发证机关上报年度评估报告，并对评估内容的真实性负责。2年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格中应填写本单位涉及的内容，不涉及或不适合的用“/”划掉。填写内容较多的，可根据情况调整表格大小或另加附页。如果有需要说明的其它内容，可作为本报告的附件一并上报。3年度评估报告中附件 2“辐射安全与防护年度监测报告”和附件 3“个人剂量情况
2、监测报告” 须附由有 资质单位出具的监测报告。4年度评估报告封面应盖章，同时加盖骑缝章。 3 5年度评估报告每年 1 月 31 日前报给发证机关,抄送辖区内县级或市（州）级环保部门。报送年度评估报告同时将辐射安全许可证副本交发证机构经办人加盖年审章。6年度评估报告的电子档还应上传到“全国核技术利用辐射安全申报系统”(网址 http:/ 4 1、基本信息单位名称单位地址法定代表人 联系电话辐射安全管理负责人 联系电话辐射安全管理部门辐射工作场所数量辐射工作人员总数持上岗证人数许可证编号 许可证有效期至许可种类和范围销售数量 类 类 类 类 类放射源数量 使用数量 类 类 类 类 类生产核素名称销
3、售核素名称放射性核素使用核素名称生产数量 类 类 类销售数量 类 类 类射线装置使用数量 类 类 类放射性同位素和射线装置生产、销售、使用的总体情况: 5 2、辐射安全许可证符合性检查及变更情况自查内容 是/否 如果有，请说明单位名称、地址和法人代表是否有变动辐射安全许可证所规定的活动种类和范围是否有改变现有放射性同位素与射线装置与台帐明细是否一致是否有新建或改建的辐射工作场所，新增、退役放射性同位素和射线装置 如果有，在附件 4 进行说明新购放射源、送贮废弃放射源等是否均依法办理审批、备案手续有关信息是否在全国核技术利用辐射安全申报系统中及时更新3、本年度放射性同位素与射线装置使用台帐及变更
4、情况3.1 放射源使用台账及变更情况放射源使用台帐序 核素 出厂 出厂活度（贝 放射源 类 用途 工作场 来源 已有/闲置/本年度新 转让审批 6 号 名称 日期 可） 编码 别 所名称 增 文号例 1 Co-60 2014.1 8.5E+13 XXXXXXX I 放疗 放疗室中核高通公司已有川环辐审20XXXX号例 2 Ir-192 2016.6 8.5E+12 XXXXXXX II 工业探伤 探伤室 1中核高通公司本年度新增川环辐审20XXXX号例 3 Ir-192 2015.10 8.0E+12 XXXXXXX II 工业探伤 探伤室 2中核高通公司闲置川环辐备20XXXX号放射源送贮台
5、账序号 核素名称出厂日期出厂活度（贝可）放射源编码 送贮备案审 批文号 实施时 间 收贮单位例 1 Co-60 2009.6 8.5E+09 XXXXXXXXX 川环辐审20XXXX 号 2016.3 省辐射环境管理监 测中心站3.2 非密封放射性物质使用台帐序号 核素名 称本年度实际使用总量( 贝可)工作场所名称工作场所等级工作场所日等效最大操作量(贝可)工作场所年最大用量(贝可)用途 来源 转让审批备案文号例 1 I-131 2.0E+09同位素室乙级 1.8E+06 3.0E+09 诊疗 中核高通川环辐审20XXXX 号 7 3.3 射线装置使用台帐及变更情况射线装置使用台帐序号 装置名
6、称规格型号类别电压Kv电流mA功率/能量 用途工作场所 来源已有/闲置/本年度新增例1医用直线加速器 BJ-6B II / / 10MV 放疗放疗室XXX公司已有例2X 射线探伤机XXG-2505II 250 5 / 工业探伤 1 探伤室XXX公司闲置例3X 射线探伤机XXG-3505II 350 5 / 工业探伤 2 探伤室XXX公司 本年度新增射线装置报废/转让台账序号装置名称规格型号类别电压Kv电流mA功率/能量去向 被转让单位 许可证号 报废去功能化 情况例 1X 射线探伤机XXG-2505 250 5 /XXX 废品回收公司报废后已去功能化 8 例 2 医用 X 射线机 HF-120
7、 120 0.1 / XXXX卫生院 川辐环证XXXXX3.4 放射性同位素生产台账序号 核素名称 年生产活度（贝可） 生产场所 名称 场所类别 用途 是否对外销 售例 1 F-18 8.5E+13 XXXX 乙级 PET-CT 检查3.5 放射性同位素销售台账序号核素名称含源设备名称出厂活度（贝可）放射源编码类别生产厂家销售对象名称销售数量销售对象辐射许可证号转让审批文号例1Kr-85测厚仪 8.5E+06XXXXXXX 中国原子能院XXX 公司 2川环辐证XXXX号川环辐审20XXXX 号注：在附件 5 提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件。3.6 射线装置生产台账序号 装置名称规格型号
8、类别电压/Kv电流/mA功率/能量 年生产数量生产场所名称 9 例 1 医用 CT GEXX8 型 170 500 / 20 XXX3.7 射线装置销售台账序号 装置名称规格型号类别电压Kv电流mA功率/能量生产厂家销售对象名称销售数量销售对象辐射许可证号例 1 医用 CT GEXX8 型 170 500 /XXX2 川环辐证XXXX号注：在附件 5 提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件。4、野外(室外) 使用放射源和射线装置单位本年度已完成和正在完成野外作业项目清单5、辐射防护设施设备及废物处置自查内容 是 /否 如果有,请说明是否配备辐射监测仪器和防护用品 10 辐射防护设施、设备是否定
9、期检查与维护各场所辐射安全和防护设施运行是否有异常是否产生危险废物 如果有，在附件 6 说明是否产生放射性废物 如果有，在附件 7 说明 6、辐射安全与防护制度的修订和落实情况自查内容 是/否 如果有,请说明辐射安全和规章制度有无修订 如果有，在附件 8 中说明制度是否规范上墙7、辐射工作人员和个人剂量情况自查内容 是/否 如果有,请说明辐射工作人员是否有变化本年度是否有辐射工作人员参加上岗培训辐射工作人员是否全部持有有效上岗证辐射工作人员个人剂量计是否每季度送检 如果有，在附件 3 中说明是否有辐射工作人员年剂量值超过管理限值 如果有，在附件 3 中说明个人剂量档案是否齐全7.1 辐射工作人员培训情况序号 姓名工作岗位是否培训 培训时间培训类别培训组织机构 证书编号 培训计划例 1 王二 放射科 是 2013 年 8月 辐射安全培训 四川省环XXXXXXX 2017 年 8 月前
