1、L/O/G/O,copd伴肺癌病人个案查房,查房的目的检查责任护士护理措施落实情况实记左心衰和右心衰的临床表现及体征N0，N1护士要掌握急性左心衰的抢救及护理所有护士掌握恩度治疗恶性胸腔积液的观察与护理,主要内容,L/O/G/O,病 史 汇 报,基本资料,姓 名:15床 孙桂珍性 别:女 年 龄:78岁 婚 姻:已婚入院日期:2017-01-16 09:01入院诊断：1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重 2.左肺恶性肿瘤 腺癌术后 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.心律失常 心房颤动 5.级高血压（极高危） 6.心功能级,主诉: 反复咳嗽、咳痰、气喘10余年,加重1周现病史: 患者10年前开始轻度咳
2、嗽，咳少量白色粘痰，多在受凉后发作，渐出现劳力性气喘，进行性加重，时有双下肢水肿，平时日常生活能自理，平素未规律治疗，2月前入住泰州市第四人医院，查胸部CT提示左侧胸腔积液伴包裹，左肺片状致密影，左肺膨胀不全。肾功能：尿素氮13.57mmol/l，肌酐151.2umol/l心电图提示快速房颤、完全性右束支传导阻滞，ST-T改变，给予抗炎止咳平喘等治疗，症状好转后出院，1周前患者受凉后出现胸闷气喘加重，稍动即喘，夜间不能平卧位，咳嗽，咳黄色黏痰，无畏寒发热，无胸痛，今来我院进一步诊治。既往史: 患者3年前发现左肺占位，行胸腔镜手术切除，术后病理提示腺癌，术后未进一步化放疗。有“冠心病、心律失常
3、心房颤动”病史10年、“高血压”病史3年。有胆囊结石病史。无传染性疾病史，“头孢”过敏史。,治疗经过01-16入院时查体T: 36.0 P: 66次/分 R: 25次/分 BP: 135/ 85mmHg，入院急查动脉血气：PH7.397，PCO2 34.4Hg，PO2 95.8Hg，Na+132ol/L，K+3.71ol/L。予以吸氧2L/min，一级护理，低盐低脂饮食，遵医嘱予以抗感染，止咳化痰平喘等治疗。营养风险筛查评分2分，ADL评分75分，压疮评分19分，跌倒评分6分，VTE评分9分，专科体检双侧胸廓呈桶状，两肺呼吸动度减弱，语颤左侧减弱。 01-1616:06下午小便后突发面色紫绀，
4、呼吸急促，胸闷、气喘明显，立即予半卧位，提高氧流量，床边心电监护。地塞米松10mg静推，西地兰0.2mg、速尿20mg静推后症状较前改善。心电监护提示心室率偏快160-180次/分。急查心电图提示房颤伴快速心室律，完全性右束支传导阻滞，T波低平，血氧饱和度94%左右。嘱予可达龙静推及泵入维持控制心率,留置尿管一根，予以吸氧2L/min,床边心电监护，病危。,治疗经过,01-1617:07患者急查胸腔B超示左侧大量胸腔积液，左侧胸腔穿刺闭式引流，置入15.5cm,外露4.5cm，引流血性胸水400ml,管路滑脱评分7分。01-17 00:15心率在70-80次/分，遵医嘱停可达龙泵入,引流血性胸
5、水 ml。01-18 引流血性胸水 ml。01-19 生命体征平稳，遵医嘱停病危引流血性胸水 ml。01-20 引流血性胸水 ml。01-21 引流血性胸水 ml，停心电监护。01-22为减少胸水渗出，给予胸腔局部注射恩度45mg治疗，胸腔引流管夹管。,实验室检查,辅助检查胸部X线 01- 16. 左侧胸腔积液， 2.左上肺少许炎性病变 3.心影增大细胞病理 01-18胸腹水见异型细胞，倾向腺癌胸部CT 01-20 1.左肺少许炎性病 2.左侧胸膜腔积液伴包裹 3.心包积液 4.左肾占位心脏彩超 01-20:1.左房增大 2.二尖瓣轻中度关闭不全 3.三尖瓣轻度关闭不全 4.肺动脉轻度关闭不全
6、,目前是入院 天， 目前14：00测T: 36.0 P: 66次/分 R: 25次/分 BP: 135/ 85mmHg，吸氧2L/min，一级护理，低盐低脂饮食，营养风险筛查评分2分，ADL评分80分，压疮评分19分，跌倒评分6分，VTE评分9分，二便正常，夜间睡眠可。,护理诊断,1.气体交换受损 01-20已评价2.清理呼吸道低效 01-19已评价3.有脱管的危险4.知识缺乏5.营养失调6.活动无耐力7.自理能力低下,护理措施,1.提供安静舒适、干净的病房环境，患者取舒适的体位，持续吸氧2L/min。2.密切监测生命体征，注意观察有无胸闷气喘，呼吸困难，动脉血气变化的情况。3.给予高热量，高
7、蛋白易消化的饮食，避免进食产气食物，保持大便通畅，必要时遵医嘱输注白蛋白。4.保持呼吸道通畅，指导翻身拍背，雾化吸入，促进痰液排除，必要时机械吸痰。5.遵医嘱使用抗感染的药物，观察用药的疗效，注意观察血象的变化。6.做好引流管的护理，妥善固定，保持引流通畅，观察引流液的情况，观察穿刺处局部有无红肿热痛及炎性分泌物，定时更换敷料。7.向患者及家属讲解关于疾病和引流管的相关知识，胸腔灌注以后指导患者床上翻身活动，使药液能够均匀的分布在胸腔里。8.做好生活护理，定时巡视病房，主动提供帮助，指导家属做好陪护。9.健康指导，指导有效咳嗽和呼吸功能锻炼。,护理重点难点01-16 16:06下午小便后突发面
8、色紫绀，呼吸急促，胸闷、气喘明显，立即予半卧位，提高氧流量，床边心电监护。地塞米松10mg静推，西地兰0.2mg、速尿20mg静推后症状较前改善。心电监护提示心室率偏快160-180次/分。急查心电图提示房颤伴快速心室律，完全性右束支传导阻滞，T波低平，血氧饱和度94%左右。嘱予可达龙静推及泵入维持控制心率。,思考,什么是急性心力衰竭？,左心衰和右心衰的临床表现体征？,作为护士，我该怎样配合医生抢救，帮助患者减轻痛苦？,急性心力衰竭,是由于心肌急性损害或心脏的负荷突然增加，使心排血量在短时间内急剧下降，导致组织、器官灌注严重不足和急性淤血的一组临床综合症。,临床以急性左心衰竭常见，多表现为急性
9、肺水肿,严重者伴心源性休克。,急性左心衰临床表现,症状,突感呼吸困难 呈端坐呼吸 咳嗽、咯粉红色的泡沫痰 烦躁不安、濒死感、面色苍白、口唇青紫、大汗淋漓,体征,血压先升高后降低，心率、脉搏增快，呼吸急促。 听诊双肺满布湿啰音和哮鸣音，可闻心尖区奔马律。,急性右心衰竭的表现,主要表现为体循环瘀血的症状和体征因全身各脏器慢性持续性瘀血、水肿而出现：食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、体重增加、尿少和夜尿等,症状,(1)颈静脉征 颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉返流征阳性 (2)肝大 心源性肝硬化，黄疽及大量腹水。 (3)水肿 胸腔积液 (4)心脏体征 右心室扩大、三尖瓣返流性杂音,体征,急性左心衰急救处理要点
10、,急症、重症归纳为：坐起来 吸上氧 打五针 (镇静、利尿、强心、扩血管、解痉),抢救及处理,调整体位：端坐位，双腿下垂,减少静脉回流,减轻心脏负担。氧气吸入：高流量（6-8L/min）20%-30%酒精湿化吸氧，面罩吸氧。协助病人咳嗽、排痰：保持呼吸道通畅，并注意观察痰液的性质和量。迅速建立通道 ：遵医嘱准确用药,建立静脉通道，遵医嘱用药,（1）镇静：吗啡减少焦虑，减少机体氧耗，减轻心脏前负荷，减少交感兴奋（2）利尿：呋塞米减轻心脏前负荷（3）扩血管：硝普钠，硝酸甘油（4）强心：去乙酰毛花苷最适用于心房颤动有快心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。（5）解痉：茶碱类解除支气管痉挛，平喘
11、,护理措施抢救配合措施，及时观察用药不良反应。病情监测 心电监护，监测心率、呼吸、脉搏、血压等变化；观察尿量、意识、皮温、颜色、肺部啰音 等改变，并做好记录心理护理做好基础护理和日常生活护理,护理重点难点患者心功能级，有心衰的表现，VTE评分9分，D-二聚体7746ug/L，活动指导如何进行？,对心衰患者提倡适当规律运动，最好以步行为主。心功能级的病人，一天大部分时间应卧床休息，并以半卧位为宜，病情得到控制后，在卧床期间进行床上主动、被动活动，逐渐过渡到下床活动和自理生活，适当进行户外散步，防止跌倒和损伤。减少长期卧床引起的下肢栓塞，肺部感染和体力精力日益衰退，有助于心身健康。,护理的重点难点
12、补液量、滴速控制在多少？,补液量要根据尿量来定，一般输液量不超过1000ml/d,静脉输液速度通常控制在成人40-60滴，心脏病人20-30滴分，而心衰病人成人则要控制在20滴/分以下。,胸腔灌注不良反应,心脏不良反应心脏的不良反应主要在用药2d7d后，常见于有冠心病、高血压病史病人。护理中加强巡视，做到及早发现及早处理，对有心脏不良反应的病人使用心电监护。少数病人可以出现轻度的疲乏、胸闷、气促、心悸，通过对症处理可纠正和适应，一般不影响病人的继续用药。告知病人使用药物中如出现胸闷、气急、心慌要告知医务人员，嘱其卧床休息，护士给予心理安慰，减轻其恐惧心理，降低心脏负担。,胸腔灌注不良反应,消化
13、道不良反应 重组人血管内皮抑制素单用消化道反应较少见，主要表现为腹泻和肝功能异常，轻度不需特殊处理可以缓解。在和化疗药物联合使用时，病人有的出现恶心、呕吐、肝功能异常。根据医嘱使用止吐药和保肝药物，定期检查肝功能。加强胃肠道护理，嘱病人少食多餐，进食高蛋白、高维生素、营养丰富、清淡、易消化的食物，多食水果、蔬菜，避免刺激性食物。做好心理护理，同时指导病人进行腹式呼吸以减轻恶心感，观察呕吐物的量、色、性质，并做好记录。,胸腔灌注不良反应,皮肤反应 常见的反应有发热、出汗，停药后症状基本消失。全身斑丘疹和瘙痒较少见，一旦出现，给予抗组胺类药物及止痒膏，嘱病人避免抓挠，以防止抓破皮肤，预防感染。保持
14、床单位整洁，勤换衣服，少穿衣服，减少对皮疹的摩擦。 骨髓抑制 骨髓抑制主要为和重组人血管内皮抑制素联合的化疗药物所致。,胸腔灌注的护理,灌注过程中患者取半卧位，指导避免突然改变体位；密切观察患者的面色、心率、血压等生命体征的变化，倾听患者主诉，如患者有呼吸困难，心慌等不适，应减慢灌注速度或暂停灌注，酌情给予吸氧或心电监护。灌注开始时，应检查引流管是否通畅，保持引流管固定适宜，在整个灌注过程中，防止引流管受压、扭曲及脱出，保持管道通畅。,胸腔灌注的护理,灌注药物后立即关闭引流管。应首先向患者说明变换体位的意义和重要性，鼓励并协助患者依左侧、右侧、半卧位等顺序变换体位，变换体位时动作轻、慢，每种体位持续5-10分钟，共6-8次，使药物均匀分面到整个胸腔，与胸膜广泛接触，提高疗效。一般夹管24小时后再开放排液。,胸腔灌注的护理,注意观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液，如渗液较多应及时更换，以及灌注后的反应，给予对症治疗，密切观察引流液的性质，准确记录引流量。控制引流速度，避免因引流过快造成纵隔摆动及复张性肺水肿。,Thanks!,
