1、围麻醉期并发支气管哮喘病例分析,妇女儿童医院,病史概况,患者女性，35岁，体重50kg，拟在全麻下行腹腔镜卵巢囊肿摘除术；术前访视：病人主诉有哮喘病史10年，发作时予沙丁胺醇处理，近半年未发作，无其他基础疾病。,麻醉过程,诱导药物：咪唑安定3mg，芬太尼0.2mg，依托咪酯18mg，顺式阿曲库铵10mg；插入7.0#号气管，插管过程顺利，手控通气气道阻力大，接呼吸机，PetCO2波形不规则，气道压35cmH2O同时心率增快，血压增高，听诊两肺可闻及明显哮鸣音；首先考虑患者哮喘急性发作；,予沙丁胺醇2揿喷入气管导管后，5分钟后气道压下降至正常；连接呼吸回路，气道压、呼末CO2、SpO2、血压、心
2、率均正常，两肺哮鸣音明显减少；病人按原计划继续手术，术中、术后均未再发作支气管哮喘现象。,支气管哮喘,一种病因繁多、发病机制复杂、治疗困难的常见呼吸系统疾病，发病率成人，儿童，且有逐年升高的趋势；哮喘不再被认为是一种单纯的支气管痉挛的急性发作，而是一种气道的慢性变态反应性炎症，而且哮喘易复发，难以根治。哮喘患者围麻醉期遭受手术和麻醉的双重影响，哮喘发作的几率增加，若处理不当，甚至可危及患者的生命；Kasper DL, Braunwald E, et,al. Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th edition. New York:McG
3、raw-Hill,2005:1508-1516,发病机制,气道炎症 哮喘的本质是气道炎症，以嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和肥大细胞为主的气道炎症是哮喘的主要病理学特征；神经受体机制 自主神经功能异常时，如胆碱能神经亢进或肾上腺素能效应低下，可导致气道反应性增加；免疫学机制 血清中总IgE和特异性IgE增高是特征性标志，也是哮喘的主要特征；气道高反应性 气道炎症是导致气道高反应性的最重要的机制之一Hansbro PM,Kaiko GE,Foster PS,Cytokine/anti-cytokinerherapy-noveltreatments for asthma?BR J Pharmacol,20
4、11,163(1):81-95Yamakage M,Iwasaki S,Guideline-oriented perioperative management of patients with bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease. J Anesth,2008.22(4),常见危险因素,患者自身状况未经正规治疗、中重度、近期内频繁发作，抽烟的哮喘患者，上呼吸道感染的哮喘患者；麻醉手术刺激术前恐惧，浅麻醉下插管、拔管、吸痰，气管导管过深，分泌物，硬膜外麻醉平面过广，气腹，消毒剂，手术刺激；麻醉药物影响阿曲库铵有明显的
5、组胺释放，硫喷妥钠抑制交感神经副交感张力相对增强，在浅麻醉下可诱发支气管痉挛。高选择性COX-2抑制剂、巴曲酶也有诱发支气管痉挛的报道；其他输血、体外循环主动脉开放、手术对气管的直接刺激,术中哮喘急性发作临床表现,排除气管导管扭折、贴壁分泌物、过敏反应、肺水肿、误吸、肺栓塞等；若术中突然出现气道阻力和峰压升高，并有内源性呼气末正压；听诊双肺部出现哮鸣音，或呼吸音消失（沉默肺或寂静肺，严重支气管痉挛）；SPO2持续下降;PaCO2升高，PetCO2下降缓解指征有：哮鸣音、湿啰音消失，气道压力逐渐下降，SPO2逐渐回升至正常，呼吸平稳，心率、血压在正常范围内,哮喘患者的麻醉前准备,麻醉前风险评估
6、哮喘发作期如非急诊手术应推迟手术。慢性持续期未经过正规内科治疗，尽可能进行一段时间正规治疗。治疗药物应一直使用到手术日。哮喘的预防预防是首位。术前加强肺功能锻炼，使FEV1提高15%以上；不必停用正在预防或治疗的药物；加强镇静消除紧张因素；激素雾化吸入应提前3d应用；已用激素全身治疗的患者术前应加大激素用量，以减轻炎症和预防肾上腺皮质功能不全等。药物控制与优化肺功能 激素和使用长效2受体激动剂联用Silvanus MT,Groeben H,Peters J.Corticosteroids and inhaled salbutamol in patienta with reversible ai
7、rway obstruction markedly decrease the incidence of bronchospasm after tracheal intubation.Anesthesiology,2004,100(5):1052-1057.,术前用药和麻醉方式选择,适当的镇静及抗胆碱药物的使用对患者有好处；尽量减少对气道的激惹，使用面罩或行区域麻醉可避免对气道的刺激，喉罩比气管导管更有利于降低哮喘的发生。上、下肢体手术尽可能采用神经阻滞麻醉；下腹部及下肢手术可采用椎管内麻醉，平面不宜超过T。尽量避免插管全麻。局麻药可选用，因吸收入血同样有预防和缓解支气管痉挛的作用。DonesF
8、,Foresta G,Russotto V.Update on perioperative management of the child with asthma.Pediatr Rep2012,4(2):e19Murase K,TomiiK,Chin K,et al.The use of non-invasive ventilation for life-threatening asthma attacks:Changes in the need for intubation.Respirology,2010,15(4):714-720,麻醉药物的选择,吸入麻醉药 直接作用于气道，在临床使用
9、浓度范围内有直接扩张气管平滑肌的作用，对远端小气管平滑肌的抑制作用大于近端大气管。舒张气管平滑肌的强度大致为地氟醚氟烷异氟醚安氟醚七氟醚。Sridharan G,Tassaux D,Chevrolet JC.Anesthetic gases for the treatment of acute severe asthma.Rev Med Suisses,2009,5(229):2499-2500.,静脉麻醉药 大多数静脉麻醉药如丙泊酚、依托咪酯、氯氨酮、羟丁酸钠等对气管平滑肌均有不同程度的舒张作用。12mg/kg丙泊酚即具有较强的舒张气管平滑肌的作用，主要通过抑制迷走神经张力，间接舒张气管平滑
10、肌，可用于反射性支气管痉挛。对致敏的气管平滑肌，具有更为强烈的舒张作用，尤其适合哮喘患者支气管痉挛的预防与处理。依托咪酯治疗支气管痉挛的作用和等效剂量的丙泊酚相似，但其预防支气管痉挛的作用不如丙泊酚。临床剂量的氯胺酮有直接舒张气管作用。,局部麻醉药 静脉注射利多卡因具有非常强的舒张气管平滑肌的作用，大剂量作用机制主要与抑制细胞内钙离子有关，临床剂量主要是抑制反射性支气管痉挛。气管插管和拔管前23min静脉注射利多卡因11.5mg/kg，可有效降低支气管痉挛的发生率。,麻醉辅助药地西泮、咪达唑仑具有较高的血浆蛋白结合率，游离状态的药物基本不影响平滑肌对钙离子的敏感性。氟马西尼对气管平滑肌基本无影
11、响，可安全用于苯二氮类受体的拮抗。氟哌啶、氯丙嗪和异丙嗪也具有气管舒张作用，可抑制电脉冲诱发的气管平滑肌收缩，但其具体机制尚不明确。,与吗啡收缩气管平滑肌不同，芬太尼对气管平滑肌则有舒张作用，这可能与抑制气管平滑肌上的兴奋性受体有关。但吗啡收缩气管平滑肌的效应可被纳洛酮逆转。另外，有组胺释放和迷走兴奋作用的肌松药如阿曲库铵、米库氯铵、吗啡、万古霉素等也应慎用。,围术期哮喘患者的处理,气管插管和切皮前给予足够深度的麻醉比药物选择更重要。Ie K,Yoshizawa A,Hirano S,et al.A survey of perioperative asthmatic attack among
12、patients with bronchial asthma underwent geneal anesthesia.Arerugi,2010,59(7):831-838.Woods BD,Sladen RN.Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm.Br J Anesth,2009,103SUPPL 1:i57-65.,气管插管、吸痰、浅麻醉、不合理的药物选择是麻醉手术中最常见的诱因。采用气管内表面麻醉；选用可扩张气管或/和抗炎、过敏的药物；给予足量的抗胆碱药物及气管插管、拔管前静注利多
13、卡因等以降低迷走神经张力及预防反射性支气管痉挛。,术中维持足够的麻醉深度，避免插管过深及缺氧、二氧化碳蓄积，充分补充晶体液，注意气体加温、保湿。虽然新斯的明的副作用可用阿托品拮抗，但也削弱了阿托品的抗胆碱作用，所以应慎用。,拔管时机和技巧 拔管时机应在麻醉医师的可控之中，支气管痉挛比呼吸肌力不够更难以控制。在维持患者气道“安宁”的状态下逐渐恢复患者的呼吸功能达理想状态，然后迅速停用药物，刺激患者腋下皮肤，待患者稍有体动或呛咳、吞咽反应后立即拔除气管导管，并给以面罩吸氧或适度辅助呼吸。Ie K,Yoshizawa A,Hirano S,et al.A survey of perioperativ
14、e asthmatic attack among patients with bronchial asthma underwent geneal anesthesia.Arerugi,2010,59(7):831-838.,术中哮喘发作的急性发作的处理,对于术中哮喘的急性发作，首先应去除诱发因素，必要时停止手术操作，及时应用有舒张气管作用的麻醉药物加深麻醉；其次是辅助或控制呼吸，当面罩通气仍不能维持氧供时，应果断行气管插管，同时提高吸氧浓度；给予2受体激动剂、激素和氨茶碱等来缓解痉挛，同时纠正缺氧与二氧化碳蓄积，维持水、电解质和酸碱平衡。,对于哮喘患者，只要给予足够的重视，认真细致的术前准备，避免有可能诱发支气管痉挛的诱发因素，合理选择麻醉方式及麻醉药物，哮喘患者一定能够安全度过围术期。,
