1、Morse跌倒评估量表,神经内科 刘 月,一、什么是Morse量表？,常用跌倒风险评估工具 MORSE量表,二、Morse量表的来历：,此量表由美国宾西法尼亚大学Morse等人于1989年研制,并在多个国家及地区医院使用。 该量表是一个专门用于预测跌倒可能性的量表,量表由6个条目组成, 总分125分。评分45分确定为跌倒高风险；2545分为中度风险；25分为低风险； 得分越高表示跌倒风险越大。,三、Morse量表评估时机,1、65岁以上患者、临床上有跌倒危险的病人入院时评估； 2、45分每周至少评估1-2次； 3、患者转到其他科室时需评估； 4、跌倒后需评估；,三、Morse量表评估时机,5、
2、患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需评估； （使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁、抗焦虑、抗精神病药。）,四、分析Morse量表各项目：,1、跌倒史： 正确：指一年内因自身身体原因有无引发跌倒（不包括车祸、天气等意外跌倒）、视觉障碍 。如：头晕、肢体麻木乏力、癫痫发作、 意识障碍、血压、血糖等相关疾病引起的跌倒。,四、分析Morse量表各项目：,2、入院诊断数目确定： 1）、门诊医生只写了一个诊断，病人实际上有多种疾病。2）、入院时只有一个诊断，但经住院检查发现有别的疾病。正确：入院评估以医生入院诊断记录为准，住院
3、期间新发现的疾病，必须及时客观评估 。,四、分析Morse量表各项目：,3、使用助行器具的评估： 1）、病人因急诊入院，未带助行器； 2）、病人用雨伞或其他工具当拐杖； 3）、患者需要扶持，平时扶家具； 4）、有助行器但从来不用。 正确：询问病人或家属日常行走情况，注意观察，尤其注意帕金森病和遗留肢体乏力的病人。,四、分析Morse量表各项目：,4、静脉输液：1）、患者入院时急诊或门诊带入输液；2）、患者入院时护士不知道病人当天是否需要静脉输液，护士甲评分为0分，护士乙评分 20分；正确：以病人入院24h内有无输液为准。有使用以下药物治疗：麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药
4、、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁药、抗焦虑药、抗精神病药。,四、分析Morse量表各项目：,5、步态：无法立刻判断步态：患者轮椅/平车入院，护士无法判断患者的步态。头晕严重时平车入院、步态不稳者轮椅入院等正确：评估双下肢肌力情况。,四、分析Morse量表各项目：,5、步态：1）、双下肢肌力3级及以上（稍差，行走时，拖着脚步，步距变短，仍可抬起头 步行而不失平衡），可认为步态软弱或不稳定=10；2）、双下肢肌力在3级及以上但两侧不相同（非常差,行走时,拖着脚步,步距变短,不能抬起头步行,需要找附近物件作扶手或需要协助），为失调或不平衡=20；3）、正常肌力、双下肢肌力3级以下、轮椅代步为卧床休息
5、=0。,四、分析Morse量表各项目：,6、精神状态：1）、患者昏睡/昏迷状态；2）、患者因头晕查因入院，需卧床休息，护士耐心宣教患者表示理解，但无人协助下频繁起床上厕所；3）痴呆、精神异常的患者。正确：意识障碍、量力而行的患者=0分； 精神异常、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍、依从性差=15分。,五、Morse量表评估后要求：,低危（25分），不续评。中危（25-45分），要求护理重点书写留陪人、防跌倒措施，并且有护嘱，告知患者和家属。高危（45分），除上述中危跌倒护理措施外，另外要求、填写高危跌倒护理表单，要求家属或患者在跌倒护理单上签名，每三天续评一次；发放防跌倒知识宣教单并行相关知识宣教
6、；上报电脑。若病情发生变化、意识改变、肢体活动情况改变、术后初次下床、住院期间曾跌倒者，随时进行评估。,六、住院病人发生跌倒：,一旦病人发生跌倒，不管院内院外，除常规处理外，24小时内必须上报护士长、告知本科室跌倒小组联络员（刘月）、填写跌倒不良事件报告单（蓝色部分）上报护理信箱和高危跌倒评分电子表格。注意：填写跌倒不良事件报告单时，详细描写病人的身体情况、跌倒的过程，认真分析引起跌倒的原因（包括病人、环境、护理、用药等方面），以及病人及家属对待此次跌倒的态度等。,七、护士评估常见问题：,1、护士对于跌倒评估表重视度不够；,写错位置,评错等级,评错等级,七、护士评估常见问题：,1、护士对于跌倒
7、评估表重视度不够；,？,算错总分,七、护士评估常见问题：,2、护士对跌倒评分表认识不够；,多个诊断,入院24H内输液,七、护士评估常见问题：,对策：1、加强全科室护士对跌倒风险评估单的重视度，不要等到患者跌倒才发现跌倒评估单评估不准确。2、加强对新入职护士、轮科护士的培训，确保培训时人人参与，间中检验效果。3、加强对高危跌倒患者的重视，强调留陪人的重要性，必要时家属签字。4、确保高危跌倒患者的防跌倒措施落实到位：协助大小便、外出检查宣教、病房通道安全等。5、高危跌倒风险的病人跌倒护理单必须有家属签字，班班交接，加强巡视，尤其是夜间。6、各层级必须做好质控，有疑问时随时向上级护士提出。,Morse量表,说明：评分25分为轻度危险：无需其他处理。30-45分为中度危险：护理重点和护嘱必须有留陪人、防跌倒，并挂床头警示牌。50分为高度危险：除了以上护理之外，书写高危跌倒护理单并有家属签字，发放高危跌倒宣传单，上报电脑。一旦住院病人发生跌倒，除应急处理外，上报护士长、跌倒联络员、填写电脑并填写跌倒不良事件报告单。,谢谢！,
