1、1肿瘤科医院感染管理制度一 、肿瘤科院内感染监测管理制度1. 科内院内感染监测兼职医生、护士必须对病人开展医院感染监测，以掌握本科感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2. 科内院内感染监测兼职医生、护士应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度医院感染管理科书面汇报和反馈。3. 每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10，漏报率低于20。4. 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。5. 可开展目标性监测。监测目标应根据本科的特点、医院感染的重点和难点决定。6.
2、 对重点部位医院感染，留置导尿管所致尿路感染、留置针所致血行感染、手术部位感染制定监控指标。7. 消毒灭菌效果的监测：科内必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准9. 环境卫生学的监测：环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。治疗室、抢救室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。1.每月对抢救室、
3、治疗室环境卫生学监测一次。普通手术室、产房、空气200cfu/m,物体表面5cfu/cm,医护人员手5cfu/cm。22. 治疗室、注射室、换药室、空气500cfu/m,物体表面10cfu/cm,医护人员手10cfu/cm。以上不得检出致病性微生物。二、肿瘤科消毒隔离制度1. 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2. 根据物品的性能选用物理或化学方法
4、进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3. 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4. 病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化
5、瓶、止血带、一次性注射器一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。5. 手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范（2002 年版）。6. 地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。7. 在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。三、肿瘤科病房的医院感染管理制度：1、遵守医院感染管理的规章制度。32、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发
6、现的各种感染因素及时采取有效控制措施。3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。4、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇感染时即刻消毒。5、病人衣服、床单被套每周更换 12 次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液、体液污染时，及时更换；禁止在走廊、病房清点更换下来的衣物。6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后床单位必须进行终末消毒处理。7、弯盘、治疗碗、体温计等用后应立即消毒处理。8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。9、治疗室、配餐室、病室、厕所等应
7、分别设置专用拖布。标记明确，分开清洗，悬挂凉干，定期消毒。10、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。四、消毒药械管理制度1.科主任、护士长负责使用的消毒、灭菌药械的监督管理。2.科主任、护士长定期对使用中的一次性无菌药品的有效期进行检查，进行监督、检查和指导。3.所有科内使用的无菌物品来自于医院相关采购部门，符合院内感染要求。4.无菌柜内物品有专人管理。定期检查、登记。5.自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。6.使用消毒
8、器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。7.使用时应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问4题及时报告医院感染管理科。8.对无菌物品进行合理的存储，严禁使用过期物品、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。反复使用的器械做好清洗、消毒、灭菌处理。对存在问题的灭菌用品及时汇报，并提出改进措施。五、一次性使用无菌医疗用品管理制度1.科内所用一次性使用无菌医疗用品必须是医院统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2.认真履行对一次性
9、使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5.设置一次性使用无菌医疗用品器械柜，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得使用标识不清、包装破损
10、、失效、霉变的产品。6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。7.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。8.一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。9.介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，5使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。六、医疗废物管理制度1.科室应当按
11、照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。2. 科内医疗垃圾分类放置、严禁医疗垃圾流入社会。3. 卫生保洁人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及医疗垃圾处理。4. 处理后的污水、污泥应符合国家医院污水排放标准，并定期检测。5. 化学毒性废物的管理遵照危险化学品安全管理条例执行。放射性废物的管理遵照放射性同位素与射线装置放射防护条例执行。七、医院感染的分级防护管理制度1. 根据卫生部医院感染管理规范及消毒技术规范制定以下内容：1.1 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋
12、、防护镜、防护面罩）。1.2 工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。1.3 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。2. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。3. 医院感染实行分级防护的原则3.1 基本防护适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。6防护要求：按照标准预防的原则
13、。3.2 加强防护防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员(医、护、技、工、勤)；转运疑似SARS 和临床诊断SARS 病人的医务人员如司机。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。3.3 严密防护防护对象：进行有创操作如给呼吸道
14、传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。八、手卫生管理制度一、总 则（一）手卫生是指所有手部清洁行为的通称，是控制医院感染最有效、最方便、最经济的方法，但同时也是存在问题最多的医院感染控制措施之一。很多医院感染的暴发流行均与手卫生相关，故严格的手卫生措施对控制医院感染显得尤为重要。（二）为加强我院医务人员手卫生工作，遵循有效手卫生学指导原则，规范洗手,预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医患健康安全，特制定本制度。二、手卫生定义（一）手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。（二）洗手：指医务人员用肥皂或皂液（含洗手液）和流动水洗手，去除7手
15、部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。（三）卫生手消毒：指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。（四）外科手消毒：指外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。（五）手卫生方法：包括一般洗手、快速手消毒和外科手消毒。（六）手卫生设施：指用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。三、手卫生设施 （一）流动水洗手设施：小手术室、产房、新生儿沐浴室、母婴室配备非手触式水龙头。有条件的在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。（二）清洁剂：盛放皂液的容器宜为一次性使
16、用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。（三）干手物品或设施：提倡使用一次性纸巾、风干机，毛巾擦手必须一人一巾一擦一洗一消毒，避免共用大毛巾造成二次污染。（四）快速手消毒剂：不便于洗手的地方必须配备快速手消毒剂。如治疗车、等应配备快速手消毒剂。卫生手消毒剂应符合下列要求：a）应符合国家有关规定。b）宜使用一次性包装。c）医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺激性等。（五）手卫生设施的设置应方便医务人员使用。四、洗手、卫生手消毒与外科手消毒（一）洗手与卫生手消毒应遵循的原则1、当手部有可见污物或被蛋白性物质污染，或有血液和其它体液
17、等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手；2、手部没有肉眼可见污染，而又不方便洗手时，可使用快速手消毒剂清洁双手代替洗手。（二）在下列情况下，医务人员应根据洗手与卫生手消毒的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：81、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时。2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。4、进行中心静脉插管、留置导尿、外周静脉插管或其它有创等无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5、接触患者周围环境及物品后。6、处理药物或配餐前。(三)洗手方法：普通皂液（含洗手液）+流动水1
18、、流程：2、六部洗手法具体揉搓步骤见下图：掌心对 手指交叉 手指交叉 掌心搓揉 掌心对手背搓揉 掌心对掌心搓揉 在流动水下洗手，使双手充分淋湿取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝认真揉搓双手至少 15 秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝1、掌心相对手指并拢相互揉搓2、手心对手背沿指缝相互揉搓交换进行3、掌心相对双手交叉沿指缝相互揉搓5、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行4、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓交换进行6、将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行必要时增加对手腕的清洗在流动水下彻底冲净双手，擦干双手，取适量护手液护肤9双手互握 拇指在
19、指尖在掌心搓揉手指 掌中搓揉 中搓揉（四）医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。2、手部没有肉眼可见污染时， 宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前。2、出入隔离病房、隔离产房、产房、母婴同室、新生儿沐浴室和感染性疾病科病房等重点部门前后。（五）医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：a）取适量的速干手消毒剂于掌心。b）严格按照医务人员洗手方法揉搓的步骤进行揉搓。c）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。（六）先洗手，然后进行卫生手消毒流程：（七）外科手消毒应遵循以
20、下原则 a）先洗手，后消毒。b）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。（八）外科手消毒要求与方法流程：取适量的快速手消毒剂于掌心按照洗手揉搓的步骤进行揉搓揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后应当先用流动水洗手、擦干，然后使用快速手消毒剂消毒双手先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖取适量抗菌皂液清洗双手、前臂和上臂下 1/3，清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处流动水冲洗双手、前臂和上臂下 1/3使用灭菌布巾或纸巾彻底擦干双手
21、、前臂和上臂下1/31、冲洗手消毒方法：取适量手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下 1/3，并认真揉搓 2min6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下 1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到生活饮用水卫生标准 GB5749 的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。2、免冲洗手消毒方法：取适量的免冲洗手消毒剂如爱护佳等，涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。10（九）外科手消毒注意事项（1） 不应戴假
22、指甲，保持指甲周围组织的清洁。（2）在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。（3） 洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。（4）术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。（5） 用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。五、手卫生与手套应用（一）手套使用指征1、处理被血液、体液严重污染的物品时；应戴清洁手套。2、处理传染病人与可疑传染病人污物；应戴清洁手套。3、护理以接触传播为主的不同种传染病人、有明确耐药菌产生的病人时，戴无菌手套。4、护理免疫力低下的病人时，戴无菌手套。5、在进行手术操作、进入体腔的侵入性操作时，戴无菌手套。（二）手套使用注意事项1、脱手套或更换手套时应洗手；一次性无菌手套不得重复使用。2、手套只能作为洗手的附属品而不能代替洗手。3、当一次活动结束时，或怀疑手套破损时，以及不同的病人之间应取下手套并洗手。4、严禁戴着手套触摸污染物品后再接触清洁物品，其间不换手套，不洗手，不进行手消毒。
