1、0血液净化中心制度目 录一、医务人员职业安全管理制度第 2-3 页二、感染管理制度第 4-5 页三、质量控制制度第 6 页四、消毒隔离制度第 7 页五、血液净化护士准入制度第 8 页六、护理人员排班制度第 9 页七、护理人员备班、加班制度第 10 页八、患者透析安排制度第 11 页九、血透室接诊制度第 12 页十、血透室患者登记制度第 13 页十一、血透治疗记录病案保管制度第 14 页十二、血透室水质监测管理制度第 15 页十三、医院感染监测和报告制度第 16-17 页十四、中心静脉置管感染预防与控制制度第 18 页十五、设备及一次性医疗用品管理制度第 19-20 页十六、丙肝乙肝隔离制度第
2、21 页十七、透析设备维护保养制度第 22 页十八、职业安全防护制度第 23-25 页十九、医疗废物管理制度第 26-27 页二十、透析器材提取使用制度第 28 页1二十一、科室（病区）意见簿管理制度第 29 页二十二、血液净化交接班制度第 30 页二十三、血液净化科查对制度第 31 页二十四、血透室分区管理制度第 32-36 页二十五、血透室库房管理制度第 37 页二十六、水处理室工作制度第 38 页二十七、透析治疗区管理制度第 39 页二十八、血透室治疗室管理制度第 40 页二十九、血透室污洗间管理制度第 41 页三十、 血透室处置室管理制度第 42 页2一、医务人员职业安全管理制度1、建
3、立人员健康档案，定期进行健康检查，必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安全。2、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子。3、血透室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。4、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。5、操作中应严格遵守医务人员手卫生，穿戴个人防护装置。（1）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手（2）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。（3）医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注
4、射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。（4）在接触不同患者时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。（5）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁3部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。6、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。7、预防锐器伤的措施(1) 使用后的针头，锐器应放于锐器盒内。(2) 禁止用手弯曲被污染的针头。(3) 禁止双手回套针帽。(
5、4) 禁止用手分离使用过的针具和针管。(5) 禁止重复使用一次性医疗用品。8、发生职业暴露的处理措施(1) 被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时，应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。(2) 发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用 75%酒精或者 0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。9、发生职业暴露后的报告流程，发生职业暴露后，应在第一时间报告科主任、护士长，同时报告院感科。处理完后填
6、写医务人员职业暴露登记表 ，交医院感染管理办公室备案。感染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。10、被 HBV 或 HCV 阳性一患者血液、体液污染的锐器刺伤，推4荐在 24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者都于 13 月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。 2017-01-01 修订二、感染管理制度1. 保持室内清洁、干燥，室内每日通风换气不少于 2 次，限制人员流动，治疗和护理操作时禁止探视。2. 保持透 析 室 地 面 、 桌 面 、 治 疗 车 、 透 析 机 表 面 等 物 体 表 面 清 洁 ；有 血 液 等 污 染 时 用 含 氯 消
7、 毒 液 擦 拭 ， 床 单 、 枕 套 及 被 套 一 人 一 更 换 。3. 加强透析液制备输入过程的质量控制。4. 每透析一人次应根据透析机的型号和要求进行清洗消毒。5. 每月对透析用水、透析液等进行细菌学监测；每季度进行内毒素检测。6. 一次性透析器、管路严禁重复使用，可重复使用的透析器按照血液透析器复用操作规范合理复用；急诊透析患者、HBV、HCV、HIV 阳性患者使用的透析器不可复用。7. 布局合理，设有普通患者血液透析间、隔离患者血液透析间。治疗室、水处理室、复用室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。8医护人员进入血液净化室应着清洁工作服和工作鞋，戴帽子、口罩。59严格执
8、行医务人员手卫生规范 。10严格执行无菌操作，并按照标准预防的原则，落实个人防护措施。11患者应着清洁鞋进入透析室，非患者必须用品不得带入透析室内。12在进 行 首 次 透 析 治 疗 前 及 规 律 性 透 析 治 疗 后 ， 每 半 年 对 患 者 进 行经 血 传 播 疾 病 相 关 标 志 物 的 检 查 ， 传 染 病 患 者 透 析 在 隔 离 净 化 间内 进 行 ， 固 定 床 位 ， 专 机 透 析 ， 急 诊 患 者 应 专 机 透 析 。13加强 医 护 人 员 消 毒 灭 菌 知 识 和 医 院 感 染 知 识 的 培 训 ， 提 高 个 人 防护 和 医 院 感 染
9、控 制 意 识 。 每 年 对 工 作 人 员 进 行 HBV、 HCV、 HIV 等经 血 传 播 疾 病 相 关 标 志 物 的 检 查 和 免疫注射。62017-01-01 修订三、质量控制制度1. 组建 包 括 血 透 中 心 主 任 、 护 士 长 、 血 透 医 师 、 护 士 、 工 程 师 参 加 的质 量 控 制 领 导 小 组 ， 并 进 行 有 效 地 分 工 。2. 血液净化中心应提高对质量管理重要性的认识，不断学习和了解国内外先进的透析质量管理经验。3. 制订各种质量控制表格，包括患者变动情况、透析不适反应登记、透析慢性并发症登记、患者定期透析疗效指标记录、患者满意度
10、调查等。4. 定期召开质量控制小组成员会议，总结经验，分析存在问题，提出解决问题的办法。5. 在质量管理中，要体现以人为本的精神，不断改进服务，为患者创造安全、舒适、高效、个体化的透析服务。6. 在质 量 管 理 中 ， 应 调 动 患 者 参 与 质 量 管 理 的 积 极 性 ， 经 常 走 访 患 者 ，了 解 他 们 对 进 一 步 改 进 血 液 净 化 中 心 工 作 质 量 的 建 议。72017-01-01 修订4、消毒隔离制度1.布局合理，设普通病人血液净化区，隔离病人血液净化区。治疗室、 水处理室、储存室、办公室、更衣室等分开设置。2.工作人员须定期进行乙肝、丙肝标志物监测
11、，乙肝标志物阴性的工作人员须注射乙肝疫苗。进入血透室应穿工作服、戴帽子、口罩、换鞋，非本室人员不得擅自入内。3.工作人员应严格执行无菌技术操作规程和手卫生制度，操作时戴手套，接触不同患者要更换手套。4.首次透析或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行做乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染的检查，首次标本的采集必须在透析室进行，由专职人员送检。长期透析病人每半年重复上述检查。阳性者专室专机隔离治疗。5.为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品 表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒86.保持配液室的清洁无尘，定期消毒。7.保持室内通风，每日用循环风紫外线消毒器消毒。8.废弃
12、的透析器、管路等按感染性医疗废物处理。9.每季对室内空气、物体表面、医务人员手采样监测一次，每季进行透析用水、透析液内毒素检测一次，每月进行透析液、透析用水细菌培养，每台透析机每年至少监测一次。2017-01-01 修订五、血液净化护士准入制度1. 具有大专及以上学历，具有护士执业资格。2. 有三年以上临床护理工作经验。在血液净化中心学习满三个月，经过血液净化的基本治疗操作培训并考试合格。3. 掌握肾病及血液透析理论知识，血液透析机的基本性能，完全掌握透析治疗流程及应急措施。4. 每年获得规定的继续教育学分。5. 在护理部的领导下，由科室制定血液净化专业护理人员培训计划，确定培训内容、方式、学
13、时数，并组织实施。6.由护理部组织进行相关理论、专业技术能力考核。在血液净化中心工作满一年且成绩合格者，经审核批准后，方可独立从事血液净化专业护理人员工作，并享受血液净化专业护理人员有关待遇。7 .遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。92017-01-01 修订六、护理人员排班制度1. 护士长按人力资源（老、中、青）搭配合理护理排班。2. 备班人员应具备丰富血透护理经验，能独立进行急诊血透护理技术操作。备班人员按月轮转，负责夜间及节假日的急诊。3. 所有工作人员应自觉服从主任和护士长的安排，需要加班时随叫随到，备班人员保持 24 小时通讯畅通。4. 护士 长 负 责 二 备 工 作 ， 如 遇 紧 急 情 况 或 患 者 病 情 危 重 时 ， 二 备 人员 负 责 指 导 抢 救 治 疗 。5. 医护人员严格按照排班表中的班次上班，严禁擅自换班、迟到、早退、旷工，特殊情况下需经主任、护士长同意方可换班。
