1、第八章 心血管系统疾病,动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化及冠状动脉性心脏病高血压病动脉瘤风湿病感染性心内膜炎心瓣膜病心肌病心包炎心脏肿瘤,第一节 动脉粥样硬化,教学目的和要求1.掌握：动脉粥样硬化的基本病变、脑动脉粥样硬化2.熟悉：动脉粥样硬化的病因和发病机制及其他重要器官的动脉粥样硬化,第一节 动脉粥样硬化 动脉硬化是指一组以动脉壁增厚、变硬和弹性减退为特征的动脉疾病。 动脉粥样硬化 动脉硬化 动脉中层钙化 细动脉硬化症 动脉粥样硬化（atherosclerosis）是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。主要累及弹力型动脉和弹力肌型动脉。,病变特征：动脉内膜进行性脂质、平滑肌细胞、炎细
2、胞和结缔组织积聚，形成纤维炎性脂质斑块。使动脉壁变硬，管腔狭窄。 主要的并发症： 缺血性心脏病、心肌梗死、脑卒中和四肢坏疽。 发病年龄 中老年人,一、病因和发病机制 （一）危险因素 1高脂血症 高胆固醇和高三酰甘油血症是AS的最危险因素。 血脂以脂蛋白(LP)形式在血液循环中进行转运，因此高脂血症实际上是高脂蛋白血症。 LDL、 LDL-C 是AS和CHD的主要致病因素； CM、VLDL、IDL也与AS发生有密切关系； HDL或HDL-C具有很强的抗AS和CHD发病的作用。,不同脂蛋白在AS发病中的不同作用还与其载脂蛋白有关： CM、VLDL、LDL、IDL的主要载脂蛋白分别为apoB-48或
3、apoB-100； HDL的主要载脂蛋白为apoA-。 LDL、IDL、VLDL、甘油三酯和apoB的异常升高，与HDL、HDL-C及apoA-的降低同时存在，是高危险性的血脂蛋白综合征，可称为致AS性脂蛋白表型，对AS的发生、发展具有重要的意义。 高脂血症具有一定的家族性和遗传倾向。,2高血压 高血压患者AS的发病较早、病变较重。 3吸烟 吸烟是冠心病主要的独立危险因子。吸烟者较不吸烟者患动脉粥样硬化的发病率高20倍。内皮细胞的损伤和血内CO浓度升高。 4糖尿病和高胰岛素血症,5年龄和性别 6缺乏体力活动和紧张的生活方式 7同型半胱氨酸 8C-反应蛋白 9感染,（二）发病机制 现有学说：脂源
4、渗入学说、血栓镶嵌学说、单克隆学说、损伤应答学说、内膜细胞群和新内膜形成学说以及血液动力学说。 动脉粥样硬化发生发展三阶段假说： 起始和形成期 适应期 临床期,1.起始和形成期 AS病变的起始和形成部位主要位于内皮功能紊乱、聚集在内膜的平滑肌细胞群及动脉分叉处。 脂质沉积部位主要由内皮屏障破坏和内膜平滑肌细胞特性所决定。Ox-LDL 内皮细胞功能紊乱和损伤 单核巨噬细胞和淋巴细胞聚积 平滑肌细胞迁入 表型转换。平滑肌细胞源性泡沫细胞。 单核巨噬细胞通过参与脂质积聚和释放细胞因子，刺激平滑肌细胞聚积，起核心作用。巨噬细胞源性泡沫细胞。,随着病变进展，损伤内膜形成附壁血栓并释放PDGF，加速平滑肌
5、细胞增殖和基质分泌。血栓机化促进斑块形成。 增厚内膜深部因缺氧而发生坏死，ox-LDL和其他因子引起巨噬细胞聚集和组织损伤，通过释放蛋白溶解酶加重组织损伤。 斑块内因组织坏死和细胞因子作用而致炎细胞浸润、血管生成和基质机化，使成分多样，纤维炎性脂质斑块（粥瘤）形成。,2.适应期 血流动力学变化刺激、斑块内细胞增殖与凋亡以及基质合成与降解均能影响血管壁的调节功能和AS斑块形成。,3.临床期 斑块进展、增大，管腔进一步狭窄，导致缺血性临床表现。 斑块进展出现继发改变。斑块破裂、继发血栓形成及管腔闭塞均可引起急性动脉缺血性改变。,二、病理变化 （一）基本病变AS好发部位 AS的基本病变是在动脉内膜形
6、成粥样斑块，主要有3种成分： 细胞 细胞外基质 细胞外脂质,典型病变的发生、发展经过3个阶段 1脂纹 2纤维斑块 3粥样斑块,1脂纹(fatty streak) AS的早期变化。,肉眼：动脉内膜可见帽针头大小的斑点或宽约12mm、长短不一的黄色条纹，平坦或微隆起于内膜表面。,镜下：脂纹处内皮细胞下有充满脂质的泡沫细胞大量聚集，此外，可见较多的基质、SMC、少量淋巴细胞、中性粒细胞。,泡沫细胞圆形，体积较大，在石蜡切片上胞质呈空泡状。,2纤维斑块(fibrous plaque),肉眼：内膜表面散在不规则隆起的灰黄色斑块。随表层的胶原纤维不断增加及玻璃样变。斑块逐渐变为瓷白色。,镜下： 纤维帽，由
7、大量的胶原纤维、SMC、少量弹性纤维和蛋白聚糖组成； 下方，可见不等量的泡沫细胞、SMC、细胞外脂质及炎细胞。 病变晚期可见脂质蓄积池及肉芽组织增生。,3粥样斑块(atheromatous plaque)又称纤维炎性脂质斑块或粥瘤(atheroma) 肉眼：动脉内膜见大小不等灰黄色斑块，既向内膜表面隆起，又向深部压迫中膜。切面表层为瓷白色的纤维帽，深部为多量黄色粥糜样物质，(由脂质和坏死物质混合而成)。,镜下：纤维帽趋于老化，胶原纤维玻璃样变。 深部可见大量无定形的脂质及坏死物质、裂隙状胆固醇结晶及不规则钙化灶。底部及周边可见肉芽组织、少量泡沫细胞和淋巴细胞浸润。严重者中膜平滑肌有萎缩，中膜变
8、薄 。 外膜可见毛细血管新生、结缔组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润。,动脉粥样硬化图示主动脉上一大的粥样斑块。其中有大量胆固醇结晶，斑块表面有出血和溃疡形成,（二）继发性病变(complicate lesion) 斑块内出血 斑块破裂（粥瘤性溃疡，栓塞） 血栓形成（梗死，栓塞） 钙化 动脉瘤形成（大出血）,动脉粥样硬化 动脉粥样硬化的后期复合性病变。大多数斑块显示中心性溃疡，有出血和血栓形成。“”示血栓形成，“”示溃疡和斑块内出血。,动脉粥样硬化 图示复合性斑块。斑块多趋于与血管平行，部分斑块有小溃疡形成。斑块隆起呈淡黄色，相互融合。,肾动脉胆固醇栓塞主动脉粥样硬化严重溃疡形成时，可形成多量胆固
9、醇栓子。图示肾动脉分支中的胆固醇栓子。,图示狭窄的冠状动脉中有一新鲜红色血栓。其中有多量针样空隙为胆固醇结晶,钙化,腹主动脉瘤图示肾动脉下的腹主动脉分支处有一大的膨出，为动脉粥样硬化形成的动脉瘤，约610cm大小，很容易破裂造成大出血， “”示动脉瘤。,夹层动脉瘤 夹层动脉瘤是大量出血流入动脉中层所致。病变多位于主动脉瓣上的几厘米的升主动脉。动脉壁被撕裂，内含有暗红色血凝块。 “”示动脉壁内血凝块。,三、重要器官的动脉粥样硬化 主动脉粥样硬化 部位：主动脉后壁和其分支开口处。腹、胸、升,后果：动脉瘤,冠状AS（下节） 颈动脉及脑AS 部位：颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和脑底动脉环。 病变：灰白色病灶，手触有硬结节感，切面管壁增厚管腔狭窄。 后果： 脑萎缩 脑梗死 脑出血,脑萎缩,脑梗死图示大脑中动脉分布范围的梗死灶，梗死区呈暗红色。“”示梗死区。,脑出血图示大脑基底节出血，脑组织常有水肿，使大脑中线向左偏移。,肾AS 部位：多见于肾动脉开口处或主干近侧端。 后果：AS性固缩肾,四肢AS 部位：下肢动脉。 后果：间歇性跛行、干性坏疽,肠系膜AS 肠系膜动脉因动脉斑块而狭窄甚至闭塞时，可引起肠梗死。,
