1、2015 年 6 月护理部修订 1大关县人民医院责任制整体护理工作要求一. 加强管理，促进临床护理质量持续改进1. 履行对住院患者的基础护理职责(1)、医院要 负责住院患者的基础护理服务。要为护士提供基础护理服务创造工作条件，包括人力设备等。医院要向社会和患者公开基础护理服务项目、工作内容和收费标准。要规范服务语言和服务礼仪。(2)、履行护士义务和护理职责。护士要对患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理落到实处。优先保障对危重患者、大手 术后和生活不能自理的患者提供生活照顾。(3)、医院逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，减轻患者的家庭负担。2.进一步加强护理管理，
2、积极探索护理管理体制和机制的创新(1)、扁平化 护理管理机制。护士长协同护理部工作，落实行政查房制度， 缩短管理半径，提高工作效率。(2)、优先临床的激励机制。依据科室护理岗位的专业工作内涵、技术含金量、 风险程度和工作量，以及责权利统一的原则，科室合理制定划分全院护理工作的专业岗位、层级岗位和绩效岗位，确保高技 术含金量、高风险和高工作量的岗位获得相对高的报酬，稳定科室护士队伍，促 进护士合理流动。3.坚持以病人为中心的服务理念，完善临床支持中心建设2015 年 6 月护理部修订 2科室要积极创造条件，改善护士工作环境，根据病人需求及优质护理服务需求，适时购买添置新型的护 理用具和设备，减
3、轻护士的 劳动强度，提高患者 满意度和护理工作效率。4.充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资源管理模式(1)、科室要充实临床一线护士队伍，护士配备达到“ 优质护理服务示范工程检查标准”的要求，满足完成临床护理工作需要。(2)、护士队伍的数量和结构合理，严格限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，最大限度保障临床护理岗位护士配置。(3)、护士人数配置与科室病床使用率、病人周转率相符，满足临床护理工作需要。能够保证患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察/巡视、治疗护理和健康教育的需要。(4)、护士排班模式以连续、均衡、层级、责任为原则 。增加高峰工作段、薄弱 时间段、夜班护士人力，增强护理
4、服务能力，提高各班人数和技术力量均衡性，保持护理工作的连续,保障护理工作有效落实。5.落实工作责任，积极探索临床护士管理模式的改革。(1)、高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位，各班次老中青 护士形成梯队，能充分发挥高职称护士在应急和危重病护理、 查房会诊、病人安全、 质量控制、健康教育、临床带教和指导低年资护士工作等方面的经验和优势。(2)、临床护士工作模式。落实责任制整体护理小组负责制或责任护士负责制，包床到护，每个护士分管病人数平均不超过 10 人。逐步落实“ 护士床边工作制”，逐步实现护士常态情况下在病房或病人身边密切观察患者的生命体征和病情变化；定时巡视病人，认真执行床边交接班
5、、治 疗、护理，建立护士“床边记录制” 等临床2015 年 6 月护理部修订 3护理工作方式。逐步解决护士流动护理工作站（车）、流动治疗车的配置。 6简化不必要的护理记录。(1)、护理记录真实、客观、准确、及时、完整，使用表格式护理记录单。护理记录单的记录内容与病人病情相符，能动态反映患者的病情变化。(2)、住院患者使用“护理记录单”，ICU 患者使用“危重症监护单”，手术室使用“ 手术护理记录单” ，其它专科患者根据护理需要可选择 使用相应的“专科护理单”。(3)、入院患者应填写护理评估单，及时准确评估病人，掌握病情。(4)、护理记录范围应包括下列情况：1）患者病情不稳定，病情随时发生变化时
6、， 护士应密切观察做好记录。2）外科手术后、患者病情不稳定者、特殊患者，如 伤残、老年高危患者等， 责任护士应做好病情观察和护理措施，并做记录。 进行特殊侵入性的护理技术时，操作者应对评估、告知及效果等情况进行记录。患者接受特殊药物或其它治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。3）护士对患者进行特殊检查后观察和护理措施到位，并做好记录。4）医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。5) 一级护 理病人每小时巡视病情、按要求测量生命体征，并记录。7.坚持预防为主的指导思想，建立前瞻性和病人安全为本的护理质量管理体系。(1)、临床护理质量责任制。要以前瞻性质量管理的思路建立质量建设.质量监察
7、和质量持续改进的完整体系。科室建立护理二级质控组织，重点放在获得更有成效的护理结局/成效及控制医疗护理中的高风险，减少不良事件发生。(2)、临床护士长、责任组长和责任护士要实施护理过程动态质控。2015 年 6 月护理部修订 4(3)、要建立非惩罚性不良事件报告制度。把问责制和非惩罚制度有机结合起来，有效开展信息交流，指导护士避免不良事件发生。(4)、护理管理者要主动听取患者意见，接受患者、家属、社会的监督。定期开展患者对护理工作满意度与满意率的调查，以此不断改进服务流程和质量。二.护理技术水平1加强基础护理，分层级落实责任。(1)、明确各 级人员职责，落实岗位责任制。 责任护士认真做好基础护
8、理、病情 观察，准确执行医嘱，正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。 (2)、高级护士负责高技术、高风险工作并直接服务危重病人，确保护理安全和质量。(3)、高级护士承担本专科危重症患者/复杂疑难专科患者的 专责护理和个案管理，及时与主管医师沟通，了解病情和治疗方案，制定 护理计划或下达护嘱，使护理有连续过程。(4)、高级护士、专科护士能前瞻性预见病情变化及转归，指导护士采取有效的护理措施，包括预防/防范不良事件的 护理措施。(5)、护士“负责” 及“ 安排”病人的基础护理。对病情稳定不能自理的患者，由组长安排辅助护士予以患者生活护理和帮助；并跟进质量。 病情不稳定的患者，由责任
9、护士负责患者生活护理工作，组长负责指导和帮助。 对于护理并发症高危患者，如压疮、老年、失禁、化疗、衰弱等，由高级护士或责任组长负责评估、确定护理措施并指导或实施。手术后患者的生活护理由责任护士评估，并根据手术后康复程度由辅助护士负责。康复期患者的日常生活照顾由辅助护士完成，并鼓励和帮助患者进行自理能力的锻炼，当班 护士予以指导和质量控制。2015 年 6 月护理部修订 5(6)、夜班护士具有岗位需要的专业技术，熟练掌握观察病情与应急能力、基础护理和抢救配合等临床护理技术。(7)、对临床疑难护理问题，及时开展护理查房、会 诊，通 过查房进行护理评估，涉及其他专科能及时请会诊。2.加强基础护理，保
10、障病人安全。(1)、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；服药、注射、 输液严格执行三查八对制度；医嘱经双人查对无误方可执行；手术患者查对、输血查对制度落实；落实床边双人查对制度。(2)、认真执行护理交接班制度。交/ 接班护士要对工作质量负责，由护士长或高级护士主持早上床旁交接班、重病人交接班、重大及特殊手术交接班等工作，下 级护士在上级护士的指导下开展护理工作。(3)、提高用 药安全。制定及落实化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用流程、查对制度，可操作性强，以保证病人安全为目标。(4)、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做到正确执行医嘱。(5)、手术室护士严格执
11、行手术核查制度，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。(6)、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；落实消毒隔离制度，严格预防导尿管引起的泌尿系感染、导管相关血源性感染等发生。(7)、建立临床实验室“危急值”报告制度。(8)、预防护理不良事件发生，鼓励患者参与医疗安全管理。 防范与减少患者压疮、跌倒等不良事件发生；建立压疮、跌倒 风险的评估、 报告制度及流程，有压疮的诊疗护理规范，认真落实防范性护理措施，与病人护理需要相符。 防止患者2015 年 6 月护理部修订 6院内护理不当造成的感染、烫伤、走失等。防范与减少患者跌倒和坠床事件发生；落实病人告知制度。有约束病人风险评估表，特别是
12、对老年人、痴呆、行 动不便和残疾患者，要主动告知坠床、跌倒的危 险，并给 予警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助等。(9)、主动报告护理安全（不良）事件。3加强基础护理, 搭建医疗服务的基本平台。(1)、做好新收和出院患者的病情观察.治疗与护理工作。 新收患者：当班护士认真做好新收患者护理评估，妥善安排病房与床单位，帮助其尽快熟悉环境，并及时通知主管医师；出院患者：要交代出院宣教的内容和要求，予以必要的康复知识，以保证出院后治疗和护理的连续性。(2)、正确执行医嘱。护士掌握和理解医嘱的目的，及时准确落实各项治疗措施；加强与医师 沟通，反映患者治疗效果和需要， 做好术前准备和术后护理；做好患者实验
13、室检查的各种标本采集、辅助科室检查安排和检查前准备。(3)、对患者的观察和护理。责任护士要主动观察生命体征，询问患者感觉， 细致观察患者面色、情绪、饮食、排泄等基本生理的改 变 ，及时收集患者检验、影象学等客观资料，根据治疗护理成效调整护理措施。(4)、落实医院感染预防与控制措施，执行标准预防技术，落实消毒灭菌隔离制度，准确实施无菌技术，保证患者和医务人员安全。(5)、严格执行探视陪伴制度。严格控制陪护率，减少不必要的陪护和陪人，病房禁止吸烟。4.加强基础护理，满足病人的生理需要。(1)、病室环境清洁、整齐、安静，照明设施无故障，定时开窗通风。2015 年 6 月护理部修订 7(2)、床单元护
14、理。保持床单/ 被套/枕套清洁无异味，每周 1-2 次更换床单， 污染潮湿随时更换，长期卧床病人床褥定期翻转通风，床 单位终未消毒时应清洗/更换/或消毒床褥，床脚轮应固定安全，备床单，病人床周边物品摆放有序，以病人取用方便为宜。(3)、保持病房/病区安静有秩序。医护人员、探视人员宜说话轻、走路轻、开关门轻、手机无声。治疗车轮定期上油减少噪音，夜 间各 项治疗应尽可能集中完成，帮助病人拉好床栏，防止坠床，病房 调低灯光，及 时 巡视加液，减少病房铃声，保证病人睡眠。(4)、晨、晚间护理。晨间护理宜在病人睡醒后早餐前完成，包括洗脸、梳头、刷牙或口腔护理及清洁整理床单位。护士要评估病人的生活自理能力
15、，对生活不能自理的患者应由护士帮助病人完成，生活部分自理的患者由护士协助完成。同时要注意病房光线充足，环境整洁让病人感到舒适。 晚间护理宜在病人休息前进行。包括洗脸、刷牙或口腔护理、会阴、足部等部位的清洁，有利于帮助病人提高睡眠质量。护士要评估病人的生活习惯和自理能力，提供生活照顾。 对生活不能自理的患者晚间护理帮助病人洗脸、漱口或口腔护理，生活部分自理的患者予以协助完成。冬天要注意保暖，盖好床被，让病人感到温暖。(5)、清洁护理。护士帮助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁和舒适。评估患者病情，选择合适的皮肤和头发的清洁方法，可 协助淋浴或予以卧床患者床上擦浴、床上洗头，协助病人更换衣服，脏或湿
16、了随时更换，保持患者皮肤（会阴、指甲、趾甲）、头发、口腔清洁无异味。(6)、饮食护理。护士考虑和询问患者进食种类/ 时间，关注和协助患者进食，对饮食有特殊需要的患者,如糖尿病、肾功能不全、高血压等患者护士尤其注意饮食指2015 年 6 月护理部修订 8导与宣教。昏迷病人要及时调整进食规律以保证其生理节奏，防止意外事件发生，老年患者/吞咽功能障碍患者要关注进食安全。(7)、排泄护理。经常巡视不能自行入厕的患者， 饭前、睡前、静脉输液及使用利尿剂等患者，护士要主动询问患者，及 时帮助患者排便，床边便器放在患者方便可取的地方，随时清倒，失禁患者要肛周使用 润滑剂，保护周围皮肤，防止破损。5.加强基础
17、护理，提高护理专业内涵。(1)、口腔护理。血液病患者、化疗患者、ICU 气管插管等患者的口腔清洁度、口腔感染预防及治疗情况由高级护士或责任组长评估，提出口腔护理方法。(2)、卧位护理。良好的卧位帮助患者放松、舒适、减少疼痛，功能卧位促进治疗和康复。护士要根据患者病情、治疗、生理需要等 给予患者正确卧位。长期卧床患者 1-2 小时更换体位,使用合适的辅助用具。老年、体弱等患者翻身时要拍背，避免积坠性肺炎发生。 昏迷、意识不清、下肢肢体感觉障碍或术后等患者要预防足下垂，使用抗垂足的辅助工具，如脚托、丁字脚等。患者因病情采用功能体位或被动、强制体位，应由专科护士或责任组长评估护理效果及潜在的护理并发
18、症，采取有效的防护措施。(3)、压疮护理。责任护士掌握压疮评估发生和预防方法，治疗度压疮由高级护士、专科护士负责评估患者压疮（伤口）情况，制定 实施护理计划， 为护理人员采取相应的压疮（伤口）护理措施提供依据，从而促进压疮伤口的愈合。发生压疮时责任护士应同时填写“ 压疮报 告单” 上报护理部， 护理存在困难可请专科护士会诊，护理记录要反映病人护理过程及效果。(4)、卧位护理：病人卧位正确舒适，利于患者康复，给予正确的辅助工具，落 实翻身等护理措施，预防压疮并发症发生。2015 年 6 月护理部修订 9(5)、失禁护理。失禁患者由专科护士或高级护士、 责任护士进行评估，制定干 预措施，进行排便功能训练。(6)、引流管 护理。责任护士负责观察及更换各种导管，保持通畅，引流管固定正确，各种导管标识清楚，护士及时准确观察引流液的性状、量，护理记录准确。
