1、肺炎和肺脓肿,第一节 肺炎概述,第三节 葡萄球菌肺炎,第二节 肺炎球菌肺炎,第四节 革兰阴性杆菌肺炎,第五节 军团菌肺炎,第七节 肺脓肿,第六节 肺炎支原体肺炎,第一节 肺炎概述,Pneumonia,肺炎（pneumonia）是终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素 、免疫损伤、过敏和药物所致，以细菌感染最为常见，临床表现主要有发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难。,发病率及病死率高发的原因1、病原体变迁、耐药菌增加2、医院获得性肺炎发病率增加3、病原学诊断困难4、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加5、人口老龄化、吸烟6、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如COPD、心力衰竭、肿瘤、糖尿病
2、、尿毒症、应用免疫抑制剂、药瘾、嗜酒、艾滋病、大型手术、器官移植,病因、发病机制和病理,正常时下呼吸道保持无菌。肺炎的发生取决于两个因素：病原体和宿主。,病原体感染途径,的病原体感染途径有 空气吸入；血流播散；邻近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的误吸。,的病原体感染途径有另有误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）；人工气道吸入环境中的致病菌。,肺炎可按病因、解剖及感染来源加以分类。一、按病因分类1.细菌性肺炎 80%左右 （）菌院外感染多见。 （）菌院内感染多见。 厌氧菌肺脓肿、支扩时易并发。 2.病毒性肺炎 不易诊断。3.非典型病原体所致肺炎4.其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等）5.真
3、菌性肺炎6.理化因素所致的肺炎,分 类,二、按解剖分类,1. 大叶性（肺泡性）肺炎 常指整个肺叶或肺段的浸润实变2.小叶性（支气管性）肺炎 细支气管、终末细支气管及远端肺泡炎症实变,常呈两侧下叶小片状分布3.间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，肺部体征少。,分 类,大叶性肺炎,小叶性肺炎,间质性肺炎,三、患病环境分类,1.社区获得性肺炎（CAP） 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。2.医院获得性肺炎（HAP） 亦称医院内肺炎， 是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。,
4、分 类,临床表现：症状,细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。 大多数患者有发热。咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。,临床表现：体征,早期、轻症患者可无明显体征。重症患者可有呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀。典型者出现肺实变体征：叩诊浊音，触诊语颤增强，听诊支气管呼吸音。可闻及湿啰音。典型肺实变占CAP20%。10%可及胸膜摩擦音。合并症体征肺外体征,诊断与鉴别诊断,确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体,诊断与鉴别诊断,（一）确定肺炎诊断 临床表现结合胸部X线检查初步明确肺炎诊断。鉴别诊断： 通过胸部X
5、线检查与上下呼吸道感染相鉴别。 其他类似肺炎的疾病及肺结核等以下疾病相鉴别。,诊断与鉴别诊断,肺结核 多有午后低热、盗汗、乏力、体重减轻、失眠、心悸等全身中毒症状。X线胸片见病灶多位于肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中找到结核分枝杆菌可确诊。一般抗菌治疗无效。,肺结核,右上叶大叶性肺炎,诊断与鉴别诊断,肺癌 可有咳嗽、咯血，常无急性感染中毒症状。外周血象不高；痰中找到癌细胞可确诊。阻塞性肺炎的特点有：经抗生素治疗后炎症消退，而肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。,诊断与鉴别诊断,左上肺中央型肺癌：左肺门区核桃大小肿块，边缘呈分叶状，右侧气管旁淋
6、巴结增大。病理证实为腺癌。,右下肺中央型肺癌：右下肺肿块，边缘有细小毛刺。肿块内有厚壁空洞。,诊断与鉴别诊断,急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。随着病程进展，咳出大量脓痰。X线显示脓腔及液气平，易与肺炎鉴别。,（左图：胸片示右上肺阴影，边缘较稀疏，中间密度较高；右图：局部高千伏摄片，示在第4后肋上缘水平有短液平。）,诊断与鉴别诊断,肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素。呼吸困难较明显，多有胸痛，可有咯血、晕厥；颈静脉充盈。X线显示区域性肺纹理减少，典型者可见尖端指向肺门的楔型阴影。动脉血气分析常见低氧血症和低碳酸血症。肺动脉造影、MRI等可协助诊断。非感染性肺部浸润 如肺间质纤维化、
7、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。,评估严重程度,肺炎严重性决定于三个主要因素： 局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度,重症肺炎的诊断标准,重症肺炎的诊断标准为：出现下列征象中的一项或以上者可诊断为重症肺炎需要有创机械通气感染性休克需要血管收缩剂治疗。,重症肺炎的诊断标准,重症肺炎的诊断次要标准为： R30次/分氧合指数PaO2/FiO2250 意识障碍/定向障碍胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时病变扩大50%氮质血症（BUN7mmol/l）白细胞减少4.0109/l血小板减少10.0109/l 低体温36；低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要指标或3项次要
8、标准以上者可诊断为重症肺炎。,肺炎病原学诊断方法,痰：涂片或培养人工气道吸引：取下呼吸道分泌物培养纤维支气管镜技术：直接吸引、防污染毛刷或支气管肺泡灌洗液获取标本细菌培养经皮细针吸检和开胸肺活检 血和胸腔积液：细菌培养 尿抗原试验：军团菌和肺炎链球菌尿抗原血清学检查：特异性IgM抗体滴度， IgG抗体多为回顾性诊断,肺炎的治疗原则,抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。,肺炎抗菌药物的选择,青壮年和无基础疾病的CAP患者：
9、青霉素类、第一代头孢菌素，对耐药肺炎链球菌使用氟喹诺酮类老年人、有基础疾病或需要住院的CAP：喹诺酮类、第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，或厄碳青霉烯类，可联合大环内酯类HAP：第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类,重症肺炎首选广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药重症CAP常用-内酰胺类+大环内酯类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南HAP用-内酰胺类、广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类+氟喹诺酮类或氨基糖昔类怀疑有MDR时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺大环内酯类抗菌素是支原体肺炎、衣原体肺炎的首选,肺炎抗菌药物的选择,肺炎
10、抗菌药物的选择,青壮年和无基础疾病的CAP患者：青霉素类、第一代头孢菌素，对耐药肺炎链球菌使用氟喹诺酮类老年人、有基础疾病或需要住院的CAP：喹诺酮类、第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内酯类HAP：第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类,重症肺炎首选广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药重症CAP常用-内酰胺类+大环内酯类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南怀疑有MDR时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺大环内酯类抗菌素是支原体肺炎、衣原体肺炎的首选,肺炎抗菌药物的选择,肺炎抗菌素应用的疗程及停药标准,肺炎的抗菌药
11、物治疗：疗程710天或更长，体温正常4872小时，肺炎临床稳定可停用肺炎临床稳定标准为：T37.8；心率100次/分；呼吸频率24次/分；血压：收缩压90mmHg；呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度90或PaO260mmHg；能够口服进食；精神状态正常,抗生素用药72小时后症状无改善，原因是：药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药特殊病原体感染如结核菌、真菌、病毒出现并发症或存在影响疗效的宿主因素如免疫抑制非感染性疾病误诊为肺炎药物热,预防,加强体育锻炼，增强体质；减少危险因素如吸烟、酗酒；必要时注射流感疫苗、肺炎疫苗。,第二节 肺炎球菌肺炎,Pneumococcal Pneumonia,肺炎链球菌引起
12、的急性肺部实质性炎症占社区获得性肺炎的半数高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛呈肺段或肺叶分布急性炎症实变预后好,概 述,肺炎球菌的特点革兰阳性球菌不产生毒素，荚膜的多糖具有致病性86个血清型:成人致病菌主要是 1-9、12型，3型毒力最强 ,儿童致病菌 以6、14、19和23型多见 肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌免疫功能低下时致病,病 因,肺炎球菌气管、支气管肺泡(大量繁殖) 肺泡间小孔肺段肺叶实变,全身抵抗力下降呼吸道防御功能低下,发病机制,充血期（12天）：以浆液性渗出为主，少量RBC、WBC、大量细菌红色肝变期（3 4天）：纤维素渗出, RBC灰色肝变期（5 6天）：大量纤维素渗出，肺泡间彼此
13、相连，WBC消散期(1周左右): 细菌清除，纤维素溶解,病 理,一、症状 1.起病急，前驱症状 2.寒战、高热 3.胸痛 4.咳嗽、咳痰, 痰呈铁锈色 5.气促，发绀 6.其他 胃肠道症状，重症：肠胀气,临床表现,二、体征 1.急性病容，口唇单纯疱疹 2.肺部体征 扣诊：浊音 听诊：肺泡呼吸音减弱或消失，捻发音、水泡音,胸膜摩擦音 3.皮肤黏膜出血点 4.发绀 5.颈强 6.严重感染：休克、DIC、ARDS、神经精神症状,临床表现,临床表现,高热后出现口唇疱疹,典型体征,当出现下列情况之一者往往提示有并发症： 病程延长用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者白细胞计数持续增高者。,并发症,感染性
14、休克渗出性胸膜炎中毒性心肌炎中毒性脑病,一、血常规 WBC，中性粒细胞80%，核左移， 中毒颗粒 二、痰培养、痰涂片 革兰染色、荚膜染色 三、血培养四、血气分析及血生化检查五、X线检查早期肺充血征象肺纹理增深轻度炎症局限于肺段的淡薄、均匀阴影 实变大片均匀致密阴影，按叶或段分布,辅助检查,辅助检查,支气管充气征,症状+体征+X线 1.其他病原体肺炎 2.急性肺脓肿 3.干酪性肺炎 4.肺癌并阻塞性肺炎 5.其他,诊断和鉴别诊断,（一）抗生素 首选：青霉素 次选：头孢菌素、氟喹诺酮类、万古霉素疗程：14天，或热退后3天 （二）支持疗法 （三）对症治疗（四）并发症处理,治 疗,感染性休克的治疗：
15、1.补充血容量 2.血管活性药物 3.控制感染 联合、大量、静脉给药 4.糖皮质激素 早期、短疗程 5.纠正水、电解质、酸碱失衡 6.防止心、肾功能不全,治 疗,返回目录,第三节 葡萄球菌肺炎,Staphylococcal Pneumonia,是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺陷者血源性肺脓肿脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸,特 点,葡萄球菌革兰染色阳性球菌葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定致病物质有酶和毒素： 溶血毒素、杀白细胞 素、肠毒素等。,病 因,化脓、坏死的倾向大易形成肺气囊肿易波及胸膜，引起各种并发症,病 理,临床表现,起病急、高热、寒战等全
16、身毒血症表现。咳嗽、咳脓血痰、胸痛等。院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、脓痰。严重者可出现周围循环衰竭。,胸部X线检查,炎症浸润影或实变阴影呈肺叶或肺段分布阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出现新病灶，或由小变大片状阴影可伴有空洞及液平24周病变消失、偶留少许条索阴影或纹理多,胸部X线及CT检查,治 疗,青霉素：大剂量1000-2000万U/d对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素+氨基糖苷类MRSA感染用万古霉素12g/d重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类,返回目录,第四节 革兰阴性杆菌肺炎,是由肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌等引起的急性肺部炎症多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、
17、慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者院内获得性肺炎的主要致病菌产生超广谱酶,特 点,最常见的为肺炎克雷白杆菌又称肺炎杆菌革兰染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚膜是人体呼吸道及肠道的定植菌为条件致病菌吸入口咽部带菌分泌物感染,病 因,病 理,病灶中渗出液粘稠而重、常使叶间裂下坠。肺组织坏死、空洞、脓肿形成胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液,起病急、高热、全身衰竭甚至休克咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难克雷白杆菌：痰由血液和粘液混合成砖红色、铁锈色痰、痰带血、咯血绿脓杆菌：黄脓痰或典型的翠绿色痰急性病容、发绀、休克、黄疸肺部啰音肺实变体征,临床表现,血白细胞和中性粒细胞增多、核左移痰培养胸部X线：肺大叶实变、小叶浸润
18、、脓肿形成，可累及多个肺叶，大叶实变位于右上叶时，叶间裂呈弧形下坠,辅助检查,临床表现缺乏特异性砖红色痰或翠绿色痰等典型体征少见细菌学检查是唯一的依据,诊 断,治 疗,氨基糖苷类:阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁哌拉西林、替卡西林头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松氟喹诺酮类、泰能、氨曲南,返回目录,第六节 肺炎支原体肺炎,是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同时有咽炎、支气管炎占非细菌性肺炎的1/3，各种原因肺炎的10%。,Mycoplasmal Pneumonia,肺炎支原体,菌落培养呈油煎荷包蛋样,特 点,近年来发病有增高趋势。
19、常见于5岁以上儿童和青少年，好发年龄亦提前。全年均可发病，冬春寒冷季节多为飞沫传播，传染源为患者及恢复期带菌者。肺炎支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播。发病前23天直至病愈数周皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体。,症状,大多起病缓慢，潜伏期13周临床表现多种多样 ：头痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛、发热、热型不规则、热程23周，咳嗽、咳少量痰、胸骨下痛、严重者有呼吸困难、发绀,临床表现,体征,咽充血、鼓膜炎症、扁桃体渗出、颈淋巴结触痛、皮疹肺部有少量干、湿啰音或局部呼吸音减低，亦可有胸腔积液,血液检查,血白细胞正常或略增高、中性粒细胞增高冷凝集试验阳性，起病2周后、2/3的患者滴度效价1：32
20、，逐渐升高血清肺炎支原体（IgM）抗体检测：相隔24周采集的两次血标本滴度升高或降低4倍；或滴度持续1：160,胸 片,多种形态的浸润影呈节段性分布、肺下野多见间质性肺炎肺门淋巴结肿大胸腔积液通常46周才完全吸收,急性肺部感染具有感冒样症状， 阵发性呛咳及较轻全身症状，无明显阳性体征X线改变血清冷凝集试验效价1：32以上，或进行性升高痰或咽洗液中分离出肺炎支原体,诊 断,治 疗,大环内酯类抗生素红霉素2g/d、希舒美0.5g/d Qd 3d、罗红霉素0.3g/d、克拉霉素等重症病例可加用激素,预 后,一般病情虽较迁延但有自愈倾向，预后较好。重症病例有肺外合并症者，及时确诊、对症处理，仍可获痊愈
21、。,返回目录,肺脓肿 Lung Abscess,概 述,肺脓肿是化脓菌感染引起的肺组织坏死形成的脓腔，临床上以寒战、高热，大量脓臭痰为特征。,病因及发病机制,病原菌侵入和机体防御功能减退是发生肺脓肿的两个基本因素。,根据感染途径可分为吸入性肺脓肿血源性肺脓肿继发性肺脓肿,吸入性肺脓肿,口腔化脓灶+抵抗力降低脓性分泌物进入下呼吸道细菌繁殖肺组织炎症坏死形成肺脓肿。病原菌：多为厌氧菌(80%以上）常为单发，右多于左，好发部位与体位有关,发病机制,继发性肺脓肿,某些基础肺病：支气管扩张、支气管囊肿、肺癌、肺结核空洞、某些细菌性肺炎支气管异物堵塞：多见于小儿邻近器官的化脓性病变蔓延至肺：膈下脓肿、肾周
22、脓肿、脊柱旁脓肿、食管破裂等,发病机制,血源性肺脓肿,原发病灶的细菌栓子侵入V右心肺A肺小A栓塞多发性肺脓肿（肺周边部）常为两肺外周部的多发性小脓肿致病菌多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌,发病机制,吸入性：在感染物质吸入后1周左右，坏死物质开始液化，形成脓肿，若脓腔与支气管相通，脓液排出，形成空洞。慢性肺脓肿：急性肺脓肿治疗不彻底或支气管引流不畅（3个月以上）脓腔内大量坏死组织残留，腔壁增厚，细支气管变形或扩张，血管瘤。,病 理,临床表现,病史：口咽部感染灶+疲劳、受凉史症状：畏寒、高热咳嗽、咳痰：发病12周后，脓肿溃破到支气管突然咳出大量脓痰，静置分层胸痛呼吸困难咯血,体征：,病变初
23、期无阳性体征或湿啰音病变大而浅表者实变体征胸膜摩擦音或胸腔积液体征杵状指（趾）、贫血和消瘦血源性肺脓肿体征多阴性,临床表现,辅助检查,血常规：白细胞总数可达（2030）109/L，中性粒细胞在90%以上，核明显左移，常有毒性颗粒。细菌学（痰、血、胸水）X线纤维支气管镜检查：通过活检、刷检及细菌学、细胞学检查获取病因学、病原学诊断证据。,左肺上叶单发肺脓肿,辅助检查,肺脓肿早期,空洞形成,慢性肺脓肿,辅助检查,辅助检查,血源性肺脓肿,诊 断,病史对诊断有帮助畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰、咯血等血白细胞总数及中性粒细胞增高结合典型X线表现可诊断为急性肺脓肿血、痰等培养,鉴别诊断,细菌性肺炎空洞性
24、肺结核继发感染：慢性病、病程长，结核中毒症状，X线空洞周围有条索、斑点及结节等多形性改变的阴影，痰中可查到结核菌支气管肺癌：肺CT可见纵隔淋巴结肿大、阻塞性肺不张等，纤支镜下可见支气管腔有改变，空洞壁厚、偏心、内壁凸凹不平，痰中可查到瘤细胞肺囊肿继发感染：无明显的全身中毒症状，呼吸道症状轻，X线见空洞壁薄，当感染控制、炎症吸收后可见光滑整齐的囊肿壁,治疗原则,应用有效的抗生素积极抗菌确切的痰液引流手术治疗,治疗抗生素,一般选用青霉素对青霉素过敏或不敏感者，可用林可霉素、克林霉素和甲硝唑等药物抗生素如有效，宜持续68周左右，直至胸片上空洞和炎症完全消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。若疗效不佳，要注意根据细菌培养和药物敏感试验结果选用有效抗菌药物。,治疗痰液引流,可缩短病程，提高治愈率。身体状况较好者可采取体位引流排痰。祛痰药或雾化吸入。有条件可尽早应用纤维支气管镜冲洗及吸引治疗。,治疗-手术切除,手术适应证：肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗病变未见明显吸收，并有反复感染、咯血者。并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、冲洗治疗效果不佳者。大咯血经内科治疗无效或危及生命。怀疑癌肿阻塞时。,返回目录,谢 谢！,
