1、骨科常见症状和体征的护理,骨一科 王小燕,主要内容,一、骨科病人的一般症状和体征二、代表病种的症状、体征骨折、脱位慢性疼痛病人：颈椎病、腰椎间盘突出骨科感染病人：血源性骨髓炎骨科肿瘤病人：骨软骨瘤、骨肉瘤三、骨科长期卧床病人的并发症四、骨科常见症状、体征的护理,一、骨科病人的一般症状体征1,疼痛和压痛：原因、表现不一、大多又伴随症状肿胀和淤斑：患处血管破裂出血形成血肿，软组织损伤造成水肿，都可使患处严重肿胀，甚至出现张力性水泡和皮下瘀斑。功能障碍（关节活动度异常）局部肿胀和疼痛使患肢活动受限。完全性骨折时， 肢体完全丧失活动能力。步态异常畸形,一、骨科病人的一般症状体征步态异常,步态异常,步态
2、异常,步态异常,步态异常,步态异常,一、骨科病人的一般症状体征关节活动度异常,(1)关节活动度受限：关节强直：关节已骨性相连，关节间隙消失，常见于化脓性关节炎后期、关节融合术后。关节僵硬：关节周围软组织瘢痕形成、关节粘连，常见于骨折后关节长期固定。关节挛缩：关节周围软组织挛缩，如皮肤挛缩、肌肉挛缩、韧带挛缩。关节骨性解剖结构异常。(2)关节活动度过大：见于周围神经损伤、肌肉瘫痪、肌肉断裂等，造成关节活动动力异常，这时关节主动不能活动，被动活动度大于正常。,一、骨科病人的一般症状体征畸形,畸形,畸形,畸形,二、（1）骨折的症状与体征,症状：1、疼痛、压痛：骨折处均感疼痛，在移动肢体时疼痛加剧，骨
3、折处有直接压痛及间接叩击痛。2、肿胀瘀斑：因骨折发生后局部有出血，创伤性炎症和水肿改变，受伤一、二日后更为明显的肿胀，皮肤可发亮，产生张力性水疱。浅表的骨折及骨盆骨折皮下可见瘀血。3、功能障碍：由于骨折失去了骨骼的支架和杠杆作用，活动时引起骨折部位的疼，使肢体活动受限。,骨折的症状与体征,骨折专有体征：畸形：骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短 异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动 骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。,骨折的症状与体征,股骨颈骨折患者的外旋畸形,骨折的症状与体征,脊柱骨折,症状：1、局部疼痛2、腹痛腹胀体征：1
4、、局部压痛和肿胀2、活动受限和脊柱畸形胸腰段脊柱骨折时可摸到后凸畸形,脊柱骨折合并脊髓损伤,因损伤部位不同程度不同表现不同脊髓损伤：不同程度的瘫痪脊髓圆锥损伤：会阴部感觉 障碍、括约肌功能障碍（下肢无瘫痪且跟腱反射存在）马尾神经损伤：迟缓性瘫痪+、,颈椎骨折合并颈髓损伤,颈髓损伤是指外伤原因造成颈段脊髓受损，表现为四肢和躯干不同程度瘫痪、大小便障碍。患者常常因为呼吸肌瘫痪出现呼吸费劲、胸闷等表现。并发症多，死亡率高，应予高度关注。,损伤原因,颈髓损伤的并发症,呼吸抑制:与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、膈肌无力体温异常（中枢性高热) 脊髓损伤，自主神经功能失调，截瘫平面以下感觉障碍，影响散热功能或有感染
5、存在，患者常发生高热，应给予物理降温及药物降温便秘：与脊髓神经损伤、液体摄入不足、饮食及不活动有关尿潴留：与脊髓损伤及液体摄入受限有关压疮：与感觉及活动障碍有关感染：与长期留置尿管有关,骨盆骨折,症状：病人髋部疼痛肿胀、不能坐起或站立。有大出血或严重内脏损伤时，面色苍白、出冷汗、脉搏细数、烦躁不安等低血压和休克早期表现。,体征：骨盆分离试验和挤压试验阳性。 肢体长度不对称 会阴部瘀斑：是耻骨和坐骨骨折的特有体征。,骨盆骨折最严重的并发症：失血性休克内脏脏器的损伤：可合并膀胱、尿道和直肠损伤及髂内外静脉损伤造成大量内出血，会出现血尿、尿道滴血、排尿困难、肛门及会阴流血。,骨盆骨折的处理程序,1.
6、急救处理处理可疑骨盆骨折病人的程序如下：（1）密切观察生命体征变化：测量血压、脉搏，了解出血情况，有无休克。（2）建立输血补液途径：尽早静脉开放补液或输血。,2.尽早查X线和CT以明确骨折及类型。3.排尿、导尿病人自行排尿，尿液无血，泌尿系损伤可能性不大。如尿血可能泌尿系损伤，尿道口流血，表示尿道损伤，若病人不能排尿，进行导尿，导尿管顺利插入，尿道损伤可能性不大。插入导尿管后如导出血尿提示膀胱以上损伤，导不出尿时，行膀胱注水试验，阳性意味着膀胱损伤。,骨盆骨折的处理程序,4.观察直肠情况注意有无腹膜炎或直肠周围感染表现。5.观察腹部如有腹部疼痛，行诊断性腹腔穿刺，进一步明确有无腹内脏器损伤。6
7、.卧床病人作好生活护理，预防并发症。7.牵引及固定病人作好相应的护理。,失血性休克的应急预案1,1、根据病史与临床表现迅速判断病情，立即报告医生，积极寻找休克原因并记录休克事件，如果有骨折者要做好肢体的固定。2、患者取去枕平卧位（有呼吸困难、心功能不全或肺水肿时，头部抬高20-30，病情严重时可抬高下肢15-20），注意保暖。3、迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速补液。尽快恢复有效的血容量，同时抽血以作配血、监测生化、血常规用。4、给予心电监护、高流量氧气吸入，鼻塞或面罩吸氧6-8L/min，严重低氧血症，面罩不能提供足够的吸入氧浓度时，需行气管内插管和机械通气，持续监测血氧饱和度。5、首先输注
8、的液体为生理盐水、林格液及羟乙基淀粉，快速输入，伴发心血管病的患者遵医嘱调整输液速度。补液原则：先晶后胶，晶：胶=3：1，必要时遵医嘱输全血或成分输血。6、在扩容治疗的同时，迅速查明引起休克的原因。,失血性休克的应急预案2,7、进行中心静脉置管，定期测量中心静脉压，做好记录，并及时报告医生。8、留置胃管、尿管，严格记录出入量，并记录每小时尿量，尿量大于30ml/h说明肾血流量已有好转。纠正水电解质紊乱，酸中毒时可用5%碳酸氢钠静脉滴注。9、严密监测患者的心率、心律、血压、脉搏、呼吸、体温、尿量、神志及末梢循环的情况。10、完善相关检查、积极做好术前准备。术后的患者做好术后护理，预防并发症发生。
9、11、安慰患者和家属，给患者及家属提供心理支持。12、按规定在抢救结束6小时内，据实准确记录抢救过程，并做好相关的护理记录。,二、（2）关节脱位,专有体征：畸形 弹性固定 关节盂空虚,二、（3）颈 椎 病,颈椎间盘退行性变本身及其继发性改变，刺激或压迫邻近组织，如脊髓、神经根、椎动脉、交感神经并引起各种症状和体征。,【概 念】,【病 因】,1 颈椎间盘退行性变： 一方面可导致椎体、锥间关节及其周围韧带变形、增生、钙化；另一方面是锥间隙变窄、关节囊、韧带松弛，椎间盘向四周膨突。,2 先天性或发育性椎管狭窄。,3 损伤加速或加重颈椎退行性变。,【临床分型】,1 神经根型颈椎病,2脊髓型颈椎病,3椎
10、动脉性颈椎病,4交感神经性颈椎病,5混合性颈椎病,【临床表现】,1 神经根型颈椎病,（1） 症状： 颈肩痛： 常沿颈神经根向前臂及手放射，呈针刺电击样痛。颈部后伸、咳嗽、甚至增加腹压时疼痛加重。上肢肌力减退、肌萎缩，以大鱼际肌和骨间肌最明显，手指动作不灵活。（2）体征：颈部肌痉挛，颈肩部有压痛，颈部和肩关节活动有不同程度受限。上肢腱反射减弱或消失，上肢牵拉试验、压头试验阳性。,突出的椎间盘,受压的脊神经,【临床表现】,2 脊髓型颈椎病,（1） 症状： 四肢乏力、麻木、行走困难、持物不稳、精细活动失调、握力下降、下肢有踩棉花感及束胸、束腹感。 后期出现大小便功能障碍，表现为尿频或排尿排便困难。（
11、2）体征：肌力减退，四肢腱反射活跃或亢进，腹部反射、提睾反射、肛门反射减弱或消失。霍夫曼氏征、巴彬斯基氏征阳性。,【临床表现】,3 椎动脉型颈椎病,（1）眩晕：最常见，多伴有复视、耳鸣、耳聋、恶心呕吐等症状，头颈部活动和姿势改变可诱发或加重眩晕。,（2）猝倒：本型特有的症状，表现为四肢麻木、软弱无力而跌倒，多在头颈部活动和姿势改变时发生； 有不同程度的运动和感觉障碍。（3）头痛：表现为发作性胀痛，以枕部、顶部为主，发作时可有恶心、呕吐、出汗、流涎、心慌、憋气以及血压改变等自主神经功能紊乱症状。体征：颈部压痛、活动受限,椎动脉是由锁骨下 动脉左右各发出一支， 从第6颈椎横突孔进入后 沿各横突孔上
12、行，至环 椎侧块有一个迂曲，然 后进入大脑汇合成基底动 脉，主要支配大脑后1/3 与小脑。,【临床表现】,4 交感神经型颈椎病,表现： （1）交感神经兴奋症状： 头痛或偏头痛、头晕、恶心、呕吐、视物不清、耳鸣、心跳加快、心律不齐、血压升高； （2）交感神经抑制症状： 头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动缓慢、 血压下降、胃肠胀气等。,二、（4）腰椎间盘突出症,定 义,腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘发生退变与外力损伤等因素，使纤维环部分破裂，髓核从纤维环的缺损处向外膨出，压迫神经根或马尾神经，引起以腰痛及一系列神经根症状为特点的病症。该病是骨科的常见病、多发病，严重影响患者的工作及生活质量。,分 类,1、
13、腰椎间盘膨出 2、腰椎间盘突出 3、腰椎间盘脱出,病 因,（1）腰椎间盘的退行性改变（2）外力的作用（3）椎间盘自身解剖因素的弱点,腰椎间盘突出症诱发因素可以有：,突然的负重或闪腰是形成纤维环破裂的主要原因 腰部外伤姿势不当腹压增高受寒与受湿寒冷或潮湿,临床表现：1、症状：（1）腰痛：超过90%的病人有腰痛表现，也是最早出现的症状，疼痛范围主要是在下腰部及腰骶部，多为 持久性钝痛。（2）下肢放射痛：1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。 2.一切使脑脊液压力增高的动作. 3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。 （3）间歇性跛行：（4）马尾综合征：提出的髓核或脱垂的椎间盘组织压迫马尾神经
14、，出现鞍区感觉迟钝，大小便功能障碍。,体征（1）腰椎侧凸：为减轻神经根受压而引起的姿势性代偿畸形。（2）脊柱活动受限 ：尤以前屈更为明显（3）腰部压痛伴放射痛 ;（4）直腿抬高试验阳性 ;（5）感觉及运动功能减弱，神经根受损引起，其支配区域的感觉及运动功能减弱或完全丧失。如皮肤麻木发凉，皮温下降等，部分病人出现膝反射或跟键反射减弱或消失。,二、（5）骨科感染病人,化脓性骨髓炎定义：使涉及骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织的化脓性细菌感染。感染途径 1.血源性骨髓炎 2.创伤性骨髓炎 3.外来性骨髓炎,69-1,局部症状：1.早期：患区剧痛，局部皮温增高， 有局限性压痛，肿胀并不明 显。2.后期：局
15、部水肿，压痛更为明显说 明此处已形成骨膜下脓肿。 再往后疼痛减轻，为脓肿穿破,临床表现,后成为软组织深部脓肿，但局部红、肿、热、压痛则更加明显。各关节可有反应性积液。如向髓腔播散，则症状更严重，整个骨干都有骨破坏后，可发生病理性骨折。3.急性骨髓炎的自然病程可维持34周。脓肿后形成窦道，疼痛缓解，体温逐渐下降，病变转入慢性阶段。4.部分低毒感染，表现不典型，体征较轻，诊断较困难。,体征：局部皮温增高。早期压痛不一定严重，当脓肿进入骨膜下时，局部有明显压痛，被动活动肢体时，患儿因疼痛而啼哭。若整个骨干均受破坏，易继发病理性骨折。,二、（6）肿瘤病人,概念：骨肿瘤是发生于骨骼系统的肿瘤，是指骨组织
16、（骨膜、骨和软骨）及骨附属组织（骨的血管、神经、脂肪、纤维组织等）所发生的肿瘤,1.疼痛：恶性骨肿瘤的重要症状，由轻度、间歇性发展为持续性疼痛，并有局部压痛。良性肿瘤生长缓慢，多无疼痛或仅有轻度疼痛，少数良性肿瘤，如骨样骨瘤可因反应骨的生长二产生剧痛。2.压痛：多见于表浅的骨肿瘤3.肿块和肿胀：恶心骨肿瘤局部肿胀和肿块常发展迅速，表面可有皮温增高和浅静脉怒张。良性肿瘤生长缓慢，病程较长，通常被偶然发现。,症状和体征：,4.畸形和活动受限：位于长骨干垢端的骨肿瘤多临近关节，由于疼痛、肿胀、畸形，可使关节肿胀和活动受限。5.病理性骨折与脱位：肿瘤生长可破坏骨质，轻微外力造成病理性骨折是某些骨肿瘤的
17、首发症状，也是恶心骨肿瘤和骨转移瘤的常见并发症。6.转移症状：如肺转移等。7.精神、情绪改变,三、骨科长期卧床病人的并发症,1、肺部感染：活动受限限制有效通气（限制肺部扩张）及呼吸道分泌物的排出（肌力减弱或呼吸道上皮纤毛运动减弱）2、深静脉血栓：下肢静脉回流缓慢，如血液粘稠度较高极易引起血栓，堵塞静脉，出现肢体肿胀、疼痛。（脱落：栓塞）3、压疮：力学因素（压力、摩擦力、剪切力）、理化因素、营养状况、医疗护理用具使用不当,5、泌尿系感染或结石：长期卧床易导致盐类晶体沉积，钙盐旧滞于肾及尿道已形成结石或引起感染。,4、消化功能减退、便秘：活动量明显减少，出现食欲不振、饭后不易消化，腹胀等消化功能减
18、退的症状。另外，由于肠蠕动减少加上饮食不能合理的调整从而引起。,7、骨质疏松：长期卧床可加速骨钙吸收，一方面加速骨质疏松，另一方面，血钙水平上升，引起高钙血症、心律失常，腹痛，形成钙在关节液中沉淀，导致关节疼痛。,6、肌肉萎缩和关节僵硬：受伤肢体由于长时间的固定而不注意功能锻炼，可使关节内外组织发生纤维黏连，关节囊及周围肌肉、肌腱的挛缩，关节活动可有不同程度的障碍，长时间的活动少可导致肌肉萎缩至病人活动无耐力或完全丧失活动能力。,四、骨科病人的护理,1.疼痛的护理骨科患者疼痛的常见原因有：创伤、炎症、急性缺血、恶性肿瘤、神经性疼痛和截肢性疼痛。观察记录疼痛性质、部位、起始和持续时间、发作规律、
19、伴随症状及诱发因素，评估疼痛程度（视觉模拟评分法或面部表情评分法）减轻或消除疼痛的刺激因素减除疼痛的方法,减轻或消除疼痛的刺激因素首先应为患者创造安全、舒适的环境。 1、当患处外固定过紧时调整至能耐受的程度2、当病人咳嗽或深呼吸时用手拖住伤口用枕头抵住伤口或3、翻身时，妥善保护好伤肢或术肢，避免过度转动及对创面的直接压迫4、伤口有炎症时配合及时换药5、维持良好的姿势和体位，减轻卧床过久引起的不适,减轻疼痛的方法1、心理方法，催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适2、生理方法：冷热敷、床上擦浴，减轻焦虑与不适3、遵医嘱应用镇痛药物,2.肿胀的护理,1、肢体抬高2、患处冷敷3、药物治疗：活血化瘀
20、，预防血栓；消肿止痛注意：观察有无神经损伤的症状，患肢远端动脉搏动，血管充盈度，皮肤颜色、温度、疼痛等,3.出血的护理,密切观察切口出血情况，若出血较多及时更换敷料，预防感染。注意患者体温变化及切口情况，若体温上升、切口红、肿、热、痛，提示感染发生，应立即报告医生。观察血压； 观察伤口辅料； 保持引流管通畅； 观察颈部有无肿胀。,4.便秘的护理,建立正常的排便形态。定时排便，注意便意.合理饮食，指导患者多食用促进排便的粗粮、新鲜蔬菜、水果等，如玉米、芹菜、香蕉。摄取充足水分，2500ml日。避免食用刺激性食物，如辣椒生姜等。加强宣教，嘱患者坚持功能锻炼，进行力所能及的活动。排便时可指导患者及家
21、属自右向左按摩腹部，促进肠蠕动。创造合适的排便环境，可用屏风遮挡，减少外界影响。必要时使用甘油灌肠剂，润滑肠道，刺激肠蠕动。硬结粪便在肛门口拍不出时，护士可带手套用手指扣除粪便，同时注意防止损伤肠粘膜或导致痔疮出血。,5.瘫痪病人的护理,1.病房安静、整洁、舒适、应有良好的服务。 2.家属应给予同情和理解，使患者有战胜疾病的信心，支持治疗及功能锻炼。 3.评估患者生活自理能力缺陷的程度，向病人提供生活支持，病情稳定后，鼓励病人用健侧肢体取物、洗漱、移动身体等。 4.对卧床病人要保持床褥清洁、干燥，患侧肢体应放置功能位置医学教育网搜集|整理，对突出容易受压部位用气垫或气圈保护；截瘫患者应卧于有活
22、动开孔（放置便器）的木板床，以免腰骶部皮肤被便器磨伤。 5.病室内保持空气流通，并注意保暖，鼓励患者多咳嗽，协助患者翻身拍背及时吸出气管内不易咳出的分泌物。进食应该缓慢、防止呛入气管，吞咽困难时用鼻饲。,6.做好口腔护理、防止吸入性肺炎。 7.排尿困难的患者可按摩膀胱以助排尿，训练病人自主解小便。便秘者应添加含纤维素多的食物，每天应按摩腹部，养成定时排便习惯。 8.与家属及患者讨论制订功能锻炼计划，强调合理、适度、循序渐进、主动运动与被动运动相结合的原则。护士在指导偏瘫患者穿、脱衣服时应先穿患侧，并先脱健侧，应穿宽松开身衣服，必要时可用搭扣。 9.急性期后（约发病1周左右）对患侧肢体进行被动运
23、动及按摩；出现自主运动后，鼓励患者以自主运动为主，辅以被动运动；患肢肌肉恢复到一定程度时应及时协助患者离床行走，逐步锻炼直到恢复运动功能。当自主运动恢复后，尽早对患者进行生活自理能力的训练。,6.压疮的预防与护理,压疮风险评估！,研究表明，应用压疮危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法。,Braden评分表,分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。,压疮的预防与护理,7.深静脉血栓,1、预防：避免在下肢进行穿刺经常按摩肢体皮肤促进血液循环经常活动肢体关节（主动活动、被动活动）戒烟2、治疗期间的护理严密观察肢体温
24、度、皮温、肿胀程度。肢体制动、禁止按摩肢体、抬高患肢、肝素、手术放滤网。,肺动脉栓塞：肺动脉栓塞是DVT最严重的并发症，发生率为20%-40%，约11%在出现症状的1小时内死亡。病人如果出现胸痛、心悸、呼吸困难及咳血等症状，立即给予平卧，避免作咳嗽及翻身活动。报告医生，并给以心电监护，高浓度氧气吸入，密切观察生命体征及血氧饱和度的变化，积极配合治疗。,8.肌肉萎缩、关节僵硬的护理,肌肉的是神经支配性萎缩和废用性萎缩共同作用的结果，以前者为主。主被动活动是预防关节僵硬的主要手段，也有助于加速静脉回流，预防下肢血栓的形成。,9.骨质疏松的防治,1、每天摄入推荐量的维生素D和钙。2、加强肢体活动，增强肌肉和骨骼的锻炼。,感谢聆听！,
