1、,糖尿病病人的护理,2017.08,目 录,概述,糖尿病（diabetes mellitus, DM）是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。,病理生理基础：胰岛素分泌缺陷或作用缺陷，或两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。,糖尿病的分型,其他特殊类型糖尿病,妊娠糖尿病,1 型糖尿病（type 1 diabetes ),2 型糖尿病(type 2 diabetes ),胰岛素定义,是胰岛细胞分泌的一种主要降血糖的肽类激素,胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门糖尿病均存在胰岛素不足 ，没有钥匙则葡萄糖无法利用，因此需要补
2、充胰岛素,病因及发病机制,01,1型糖尿病,多基因遗传因素：多种基因，尤其HLA-D决定其遗传易感性。,04,05,06,进行性胰岛细胞功能丧失：细胞胰岛素血糖,临床糖尿病： 细胞进一步减少（残存10%）胰岛素糖耐量减低症状,糖尿临床表现明显 ：细胞完全消失，对刺激物失去反应。,病因及发病机制,01,2型糖尿病,遗传因素与环境因素：多基因疾病与环境因素(老龄化、不良生活方式、体力活动、化学毒物）综合作用引起肥胖，尤其是中心性肥胖。,03,04,糖耐量减低（IGT）空腹血糖调节（IFG）受损：IGT是指葡萄糖不耐受的一种类型。 IFG是指非糖尿病性空腹血糖异常，但低于糖尿病的诊断值。均表明其调节
3、受损。,临床糖尿病：血糖增高，达到糖尿病诊断标准，可有也可无症状。,8,糖尿病诊断要点,以血糖异常升高为依据，应注意空腹血糖正常不能排除糖尿病可能性，应加餐后血糖，必要时作OGTT。诊断时注意分型、有无并发症等。诊断标准：1、空腹血浆血糖：3.96.1mmol/L为正常；6.17.0mmol/L考虑为糖尿病。,2、餐后2小时血糖餐后2小时血糖 7.811.1 mmol/L 为糖耐量减低； 两次 11.1 mmol/L 应考虑糖尿病。3、糖尿病诊断标准：糖尿病症状+任意时间血糖11.1mmol/L ， 或FPG 7.0mmol/L， 或OGTT试验中2小时血糖值 11.1mmol/L。需重复一次
4、确认，诊断成立。,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,口服葡萄糖耐量试验是一种葡萄糖负荷试验，用以了解胰岛细胞功能和机体对血糖的调节能力，是诊断糖尿病的确诊试验，广泛应用于临床实践中。方法1. OGTT应在无摄入任何热量8小时后，清晨空腹进行，口服溶于250300ml水内的无水葡萄糖粉75g或标准馒头2两，如用1分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g。糖水在5分钟之内服完。2. 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后半小时、1小时、2小时、3小时分别在前臂采血测血糖。3. 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。4. 血标本应尽早
5、送检。5. 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g。,临床表现,1、代谢紊乱症候群 典型症状：“三多一少”：多尿、多饮、多食、体重减轻。 皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致、女性外阴瘙痒。,2、并发症,急性严重代谢紊乱感染性并发症慢性并发症,多尿,并发症,感染性并发症,糖尿病酮症酸中毒DKA高血糖高渗状态HHS,慢性并发症,糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足,急性严重代谢紊乱,糖尿病酮症酸中毒(DKA),是最常见糖尿病急性并发症。糖尿病代谢紊乱加重时，胰岛素绝对缺乏，血糖明显，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮），超过
6、了肝外组织的氧化能力，血酮体升高，称酮血症。尿酮体排出增多（酮尿症），临床统称酮症。这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称DKA 。出现意识障碍，称为糖尿病酮症酸中毒昏迷。诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、妊娠和分娩、应激（创伤、手术、麻醉）等。临床表现：早期三多一少症状加重。酸中毒后，病情迅速恶化，疲乏无力、食欲不振、口渴多饮、嗜睡烦躁、呼吸深快、呼气中带有烂苹果味（丙酮味）。 病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；晚期有不同程度昏迷。 由感染所诱发则其临床表现视感染部位、或伴发症的不同而定。,高血糖高渗状态（HHS）,病死率高达40%，多见于5070岁。以高血糖
7、、高血浆渗透压、脱水为特点，无酮症、有昏迷。诱因：感染、急性胃肠炎、手术、脑血管意外以及某些药物使用（激素、脱水剂、利尿剂）静脉高营养治疗等。临床表现：初期多尿多饮，逐渐出现严重脱水和神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。与DKA相比失水更严重，精神神经症状更突出。,感染性并发症,皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症；皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见。泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。,17,大血管病变,大中动脉的粥样硬化（尤其是II-DM）,冠状动脉受累,冠心病,脑动脉受累,脑血管疾病
8、,2型DM主要死亡原因,肢体动脉粥样硬化,下肢痛、感觉异常、坏疽,肾动脉,肾功能受损,截肢,慢性并发症,18,微血管病变,微血管病变是糖尿病的特异性并发症：受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织,慢性并发症,19,（2）周围神经病变：为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。,神经系统并发症,（1）中枢神经系统并发症：伴DKA、HHS、低血糖症出现神志改变，脑梗塞、老年性痴呆。,糖尿病足,定义： 与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。 表现：足部畸形、皮肤干燥和发凉，严重可出现足部溃疡、坏疽。糖尿病足是截肢、致
9、残主要原因。,0级:有危险因素，无溃疡,1级：浅溃疡，无感染,2级：深溃疡感染,3级：深溃疡感染骨病变或脓肿,4级：局限性坏疽,5级：全足坏疽,糖尿病足分级,手术对糖尿病的影响,应应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子,使血糖升高 全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降 应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强,血糖控制不佳对手术的影响,导致代谢紊乱和急慢性并发症；抵抗力下降，容易并发感染；组织修复能力差，影响伤口愈合；增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险；住院时间延长，费用增加，死亡率增高。,胰岛素,胰高血糖素 儿
10、茶酚胺 皮质醇 生长激素,手术对血糖控制的影响,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜 术中在7.8-10 mmol/L范围为目标 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,术后监测,小型手术患者：监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质大型手术患者：监测血糖（每24小时监测一次）监测尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护,血糖管理,小型手术:空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在上臂大腿臀部,短效,中效,中效,长效,胰岛素注射部位的选择,注射部位的轮换 可以每周在其中一个象
11、限进行注射，按顺时针方向轮换。 在任何部位注射时，与上次注射点距离在2cm以上。,对局部皮肤应用酒精进行消毒，注意不能用碘型的消毒剂，因为胰岛素中的氨基酸遇到碘后，会发生变性，从而影响胰岛素的剂量和效果。,胰岛素注射部位的消毒,注射时要捏起局部皮肤，垂直或者是倾斜45进针，5mm针头不需捏起皮肤注射。,注射方法,什么是胰岛素泵,人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。,CSII：持续皮下胰岛素输注 （MDI：皮下胰岛素注射） 胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。 基础输注率 餐前大剂量,胰岛素泵治疗（CSII）是一种疗
12、法,采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。,+,输入装置,治疗方法,RI不良反应,1)、低血糖反应：及时检测血糖，根据病情进食糖果、含糖饮料或静注50%GS20-30ml。2)、胰岛素过敏：立即更换胰岛素种类，使用抗组胺药、糖皮质激素及脱敏疗法。3)、注射部位皮下脂肪萎缩或增生：停止在该部位注射后可缓慢自然恢复。,低血糖症概述:,定义：指血糖浓度于正常低限所引起的相应 症状与体征这一生理或病理状况。诊断标准：血浆葡萄糖 2.8mmol/L(50mg/dl)。危害：脑。血管。区别：低血糖症：血糖低，有症状 低
13、血糖：血糖低，有或无症状 低血糖反应：有症状，有或无血糖低,低血糖的分级,轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。,53,潜在并发症 低血糖的护理,预防和观察：病人及家属、亲友应了解糖尿病低血糖反应的知识，以便发生低血糖时能及时处理 护士应应充分了解病人使用的降糖药物，并告之病人和家属不要误用或过量使用 老年糖尿病病人血糖不宜控制过严，一般空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后血糖不超过11
14、.1 mmol/L即可初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量,54,1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，最好在病人进餐前、后测定血糖，作好记录，及时调整胰岛素或降糖药用量；空腹血糖控制在4.46.7mmol/L，餐后血糖10mmol/L，晚餐后血糖5.67.8mmol/L，凌晨3时血糖不低于4 mmol/L为宜。 所有糖尿病病人，要随身携带一些水果糖、饼干等食品，以便应急用。,潜在并发症 低血糖的护理,55,低血糖急救措施：神志清醒，应立即口服15g碳水化合物，相当于24片葡萄糖片或一杯脱脂奶、半杯果汁、56块硬糖、蜂蜜一汤勺、粗面饼干3块。15min后测血糖如仍低
15、于3.8mmol/L继续补充以上食物一份。如病情重，神志不很清楚，但能吞咽时可将糖调成糊状，使其慢慢咽下。如服糖后仍不能清醒，可静脉注射50%葡萄糖液4060ml，或静脉滴注10%葡萄糖液。病人清醒后应进食米、面食物，以防再度昏迷。,56,潜在并发症 DKA 、HHS的护理,病情观察1. 患者逐渐出现疲乏软弱，极度口渴，厌食，恶心，呕吐。2.呼吸加速，呼气时有酮味(烂苹果样气味)。3.随着失水加重出现脱水表现。4.严重时可出现休克。5.实验检查异常。,57,急救护理措施 1. 绝对卧床休息，立即配合抢救治疗。2.快速建两条立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。3、预防感染、注意保暖，昏迷者按昏迷护理。4.饮食护理 禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。,58,潜在并发症 糖尿病足的护理,评估危险因素,1.既往足有溃疡史2.有神经病变的症状和体征3.有缺血性血管病变的症状和体征4.有严重的足畸型5.其他：视力下降、膝或髋关节或脊柱炎6.个人因素：经济条件差、拒绝治疗和护理等,59,糖尿病足的护理,1.足部的观察与检查,每天查足：颜色、温度的改变，有无鸡眼、甲癣等。足感觉测试：,60,糖尿病足的护理,2.选择合适鞋袜3.保持足部清洁4.预防外伤5.促进肢体血液循环： 保暖，不用热水袋，避免烫伤。 按摩，由下向上。 戒烟。 适度运动步行，腿部运动,谢谢,
