1、肿瘤中西配合治疗全链式管理的思考,郭 勇浙江中医药大学附属第一医院2016.06.25,中国癌症发病和死亡情况（2014）,地区,性别,男性 191.9 277.77,全国合计,病例数（万）,发病率（1/105）,女性 145.3 221.37,男女合计 337.2 250.28,2015年：中国癌症发病数字上升到 420万；死亡数字上升到 280万。,数据来源：（中国2014年肿瘤登记年报）,地区,性别,男性 134.6 194.88,全国合计,病例数（万）,死亡率（1/105）,女性 76.7 116.81,男女合计 211.3 156.83,Review Article:Two hund
2、red years of cancer research：,TNM分期指导后续治疗：,以外科手术为主,O-III 期,IV期：晚期，复发转移,定期随访,辅助化疗（或辅助化放疗）,晚期一线、二线、三线（参加临床试验，支持治疗）,不可切除IV期,O-非高危II期,高危II期-III期,新辅助化疗化放疗靶向治疗,潜在可切除IV期,目前中国肿瘤诊疗的流程：,确诊早期局部晚期,手术切除术后辅助化疗辅助化放疗,长期随访,晚期复发转移,根据是否可转化为可切除,新辅助化疗靶向手术,晚期一线二线三线,中医药参与肿瘤治疗全链式管理模式： （慢性病维持治疗全程管理）,新辅助化放疗外科手术治疗,化疗（一二线）姑息治疗
3、（营养，心理）,诊断 围手术期治疗 辅助治疗 随访 晚期姑息治疗,辅助化疗,Follow up,中医药可辅助现代治疗，贯穿肿瘤治疗的全过程,以“扶正祛邪，阴平阳秘”为原则,一、诊断的合理性,术前诊断的外科要求：,发现肿瘤 （tumor detection）定位诊断 （localization diagnosis）定性诊断 （qualitative diagnosis）分期诊断 （tumor staging）,发现肿瘤、定位诊断：通过影像学检查（需重视影像质量及规范、报告质量有待提高）。 如可切除，影像诊断可协助选择术式。 定性诊断：分子病理诊断，指导后续治疗及判断预后，金标准。 分期诊断：Th
4、e 7th Edition AJCC TNM Staging System ，术前临床分期和术后病理分期 指导治疗和判断预后。,努力为外科提供正确肿瘤诊断信息,CTA血管成像提高右半结肠癌手术的安全性CT血管多维重建进行术前评估术前直肠MRI对规范化和个体化治疗方案制定的作用,7th AJCC TNM Staging System T-plus Staging System,结直肠癌TNM分期的争议：,2016 ASCO-GI Poster: (浙二) 发现结直肠癌 T-plus staging system结合Nomogram scoring system预测模型相比AJCC TNM Sta
5、ging System更能判断病人预后，及指导患者术后辅助治疗。,TNM Staging of Colorectal Cancer Should be Reconsidered According to Weighting of the T Stage Verification Based on a 25-Year Follow-up.Medicine.2016.,RETfusions,分子病理诊断：测序技术和人类基因组的进步： (Molecular biomarker for cancer, eg: lung cancer ),1984 1990 1997 2002 2004 2005 20
6、07 2008 2010 2011,KRASmutation,NRASmutation,PTENmutation,BRAFmutation,EGFRmutation;HER2mutation;PIK3CAmutation,T790Mmutation,LungAdenocagenome,LungAdenocaMutation,LungAdenocaCancergenome,ALKfusions;ROS1fusions;MEK1fusions,FGFR1amplification,SCLCgenome;Lungadenocagenome,分子病理诊断：精准治疗的分水岭 (Molecular bio
7、marker for cancer, eg: lung cancer ),2001 2002 2003 2004 2005 2008 2009 2011 2014 2015,IDEAL 1&2ISELBR21INTERESTINTACT 1&2 TALENTTRIBUTESARTUN,IPASSNEJ002WJTOG3405OPTIMALEURTAC ENSURELUX Lung 3&6,非选择人群以OS为终点临床试验：巨大人群靶向治疗获益不明显,以突变选择人群以PFS为终点临床试验：相对小的人群靶向治疗获益明显,科学进步：液体活检悄然而至,二代测序(NGS)技术应用于临床肿瘤精准医学诊断的共
8、识,由中国肿瘤驱动基因分析联盟（CAGC）、中国临床肿瘤学会（CSCO） 即CSCO CAGC项目组，经反复修改初步共识于2016.4.23CSCO/CAGC发布NGS应用于肿瘤驱动基因分析的共识6大癌种：肺 癌 吴一龙 教授 肝 癌 秦叔逵 教授 胃 癌 李 进 教授 肠 癌 徐瑞华 教授 乳腺癌 邵志敏 教授 血液肿瘤 任瑞宝 教授临床肿瘤NGS项目在精准医学中的应用：精准诊断：靶点诊断（异质性） 精准方案：靶向治疗 精准全程管理：监测与耐药机制分析,二、围手术期：手术质量,肿瘤围手术期外科治疗现状,绝对病例数量大不同地区诊疗理念、技术和手术术式、淋巴结清扫情况差异大团队的成熟性利于外科治
9、疗的规范（手术流程、技术要点）总言之，外科手术治疗的整体需进一步规范化,平均淋巴结清扫数目TOP10 平均淋巴结清扫数,胃癌： 27.06 平均淋巴结清扫数目 （2015华山医院胃肠癌综合诊治高峰论坛）,南方医科大学南方医院 62 中山大学肿瘤防治中心 44.5 四川大学华西医院 41.3福建医科大学附属协和医院 39.46 复旦大学附属中山医院 39 青岛大学附属医院 38.7 吉林大学第一医院 33.9上海交通大学附属瑞金医院 31 河北医科大学第四医院 30.4 山东省立医院 29,肿瘤围手术期的质量管理,淋巴结清扫标本取材,诊疗执行的质量控制安全为前提技术规范：淋巴结清扫；切缘；病理报
10、告。,卫生部关于结直肠癌诊疗质量控制指标（试行）的十三条标准，其中关于结直肠癌手术相关诊疗质量控制指标：手术、化疗放疗前实施临床分期检查 规范质控要求：原发灶、肝脏、肺部三处评估，方法不作要求。手术中探查并记录肿瘤部位、大小及肝脏、盆腔、主要血管周围淋巴结浸润情况 规范质控要求：原发灶、肝脏、盆腔、血管根部淋巴结4处评估有记录T3和或N+的中下段直肠癌应当接受规范的术前或术后放化疗。,结直肠癌手术国家规范,中西医配合围手术期处理的目的 提高手术耐受与手术安全、促进术后脏器（如胃肠）功能恢复、防治术后近远期并发症2. 中西医配合围手术期的特色 术前：心理以及全身状况的调整，提高耐受性 术后：脏器
11、功能恢复、并发症处理3. 中西医配合围手术期治疗特色 突出整体观念 强调“缓”与“急” 注重“标”与“本”,中西医配合围手术期处理的目的及特色,三、辅助治疗期：化疗规范,以肠癌为例的辅助化疗规范化：,II/III期结直肠癌患者,辅助治疗： 规范化个体化？,II/III期结直肠癌的辅助治疗决策,辅助化疗的对象辅助化疗的方案选择放疗在直肠癌中的作用分子靶向药物的辅助治疗地位,结肠癌根治性切除术后,T3-4N0M0, 期,任何TN+M0, 期,临床高危因素 #,高危,FOLFOXXELOX,5-FU/LV卡培他滨,MSI-H/dMMR,低危,中危,单纯观察,是,否,是,*,*,# 高危因素：T4b、
12、梗阻、穿孔、脉管浸润、 淋巴结送检12个、低分化、血管/淋巴管或神经周围浸润。,* 不适合使用奥沙利铂的患者,6个月辅助化疗,结直肠癌辅助化疗临床决策一览,II期: 寻找适应证化疗适应证奥沙利铂适应证,III期: 寻找禁忌证化疗禁忌证奥沙利铂禁忌证,全程管理模式中，辅助化疗配合中医药：,以外科手术为主,O-III 期,IV期：晚期，复发转移,定期随访,辅助化疗,晚期一线、二线、三线（参加临床试验，支持治疗）,不可切除,高危II期及III期,新辅助化疗化放疗靶向,潜在可切除,O, I低危II期,辅助治疗阶段配合中医药：药物毒性，化疗通过率治疗导致患者恶病质，体重明显下降问题,四、随访期：科学随访
13、,Presented By Lionnel Geoffrois at 2016 ASCO Annual Meeting Abstract No:6000,研究作者：John N. Primrose教授,随访检查提高结直肠癌复发率的有效性：,JAMA 2014,直肠癌根治术的患者，与最低的随访相比，通过计算机断层扫描（CT）和癌胚抗原等筛检方法，都分别改善了肿瘤复发的手术治疗率，尽管联合检测并没有显示出优势。,基于指南的随访和治疗反映评估：,随访目的：1、风险监测； 2、疗效评估,随访期配合中医药：,以外科手术为主,O-III 期,IV期：晚期，复发转移,定期随访,辅助化疗,晚期一线、二线、三线
14、（参加临床试验，支持治疗）,不可切除,高危II期及III期,新辅助化疗化放疗靶向,潜在可切除,O, I低危II期,随访观察阶段配合中医药：生活质量问题、症状改善预防复发转移（盲区）问题,五、晚期治疗期：精准与个体化,晚期肿瘤：治疗模式的改变，精准医疗,患者,肿瘤和患者分子分型,A,B,C,D,治疗方案的选择取决于肿瘤分子分型和患者基因类型,基于分子分型的个体化治疗,基于驱动基因分型的临床研究： 同病异治，雨伞试验（Umbrella Trial）,BiomarkerProfiling (NGS/CLIA),Multiple Phase II-III Arms with “rolling Open
15、ing & Closure,BiomarkerNon-Match,CT,PD-L1,Pik3CA Mut,CCND1 ampl or CDKN2 loss + RB WT,FGFR ampl,Mut, Fusion,MET Expr,PI3Ki,CT,CDK 4/6 i,FGFRi+CT,HGFi+E,CT,CT,E,Endpoint(Interim PFS)OS,Endpoint(Interim PFS)OS,Endpoint(Interim PFS)OS,Endpoint(Interim PFS)OS,CT= chemotherapy(docetaxel or gemcitabine),E
16、=erlotinib,优势：将非常少见的突变事件集中起来，变少见事件为“常见”事件，这无论对加速少见疾病的临床试验还是对于某一个个体获得精准治疗的机会，都有特别意义，本质上是一种“同病异治”的思维体现；,基于驱动基因分型的临床研究： 异病同治，篮子试验（Basket Trial）,Her2 Mutation Identified,BladderCancer,定义：将某种靶点明确的药物看作一个篮子，“篮子试验”即将带有相同靶基因的不同癌症放进这个篮子里进行研究。本质：是一种药物治疗不同的肿瘤，是“同病异治”的思维体现；,ColonCancer,EndometrialCancer,GastricC
17、ancer,OvarianCancer,BreastCancer,Other SolidCancer,S310,L755,V777,V842,KD Insertion,晚期治疗中配合中医药治疗：,以外科手术为主,O-III 期,IV期：晚期，复发转移,定期随访,辅助化疗,晚期一线、二线、三线（参加临床试验，支持治疗）,不可切除,高危II期及III期,新辅助化疗化放疗靶向,潜在可切除,O, I低危II期,晚期治疗阶段配合中医药治疗：晚期化疗化放疗、靶向治疗与患者生活质量，预计生存时间之间权衡治疗耐药问题中医药参与姑息治疗问题（营养，心理）,六、终末期：人文关怀,终末期肿瘤姑息治疗规范,姑息治疗常
18、规筛查：未控制的症状肿瘤诊断与治疗相关的中重度抑郁严重的躯体、心理、精神合并症生存期预期6月患者家属关心疾病过程及诊疗决策患者家属需求姑息治疗,NCCN 2015,姑息治疗常规评估：权衡抗癌治疗利弊患者的目标和意愿症状处理社会心理压力信息及宣教急迫需要姑息治疗专科咨询患者个体情况,姑息治疗常规处理：抗癌治疗合并症身心治疗症状管理心理和精神支持人文关怀推进护理计划资源管理社会支持临终关怀,晚期肿瘤生命末期姑息治疗计划重点内容,1. 减轻疾病负荷 癌症及抗癌治疗（癌痛、乏力、厌食、抑郁等）所致躯体和精神心理症状负荷重； 沉重的症状负荷降低 QoL; 减轻症状负荷是改善QoL的最佳切入点。2. 为患者提供全方位支持治疗具体措施3. 停止抗癌治疗的医疗决策4. 患者放弃抢救复苏预嘱计划5. 允许自然死亡计划6. 临终姑息性镇静治疗,尽早开始姑息的内容,1、症状的控制：包括，疼痛、肺部相关症状（咳嗽、气促）、乏力和睡眠、焦虑和抑郁、厌食和体重下降、恶心呕吐和便秘。（中医药切入点）,2、疾病的认知和教育：询问对疾病和预后的认知、教育患者建立正确的治疗目标。,3、治疗决策：询问治疗决策的方式、提供治疗决策的帮助。,4、转院和治疗计划：确定下一步治疗计划、转院信息。,5、面对死亡教育：患者、家属。,谢谢您的聆听！,
