1、护理文书书写规范,手术室：李雪梅2017.6.1重 庆 市潼南区 中 医 院,目录,一、现状及背景二、基本规范三、三个文书 的书写,现状,世界上人数最少的人服务着人数比例最大的人群(患者不满意而医护人少事多压力大),背 景,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（医卫政发 【 2010】 】 7 7 号）, 中医病历书写规范 （国中医药医政发【 【 2010 】 】 29 号）, 卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知 （卫办医政发【 【 2010 】,中医病历,医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的
2、行为。,原 则,客观、真实、准确、完整、及时、规范，使用医学术语,基本规范,1、中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2、 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,基本规范,3、蓝黑，碳素墨水，需复印的可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。4、错字： 双线 划在错字上保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名。不得刮、粘、涂等掩盖或去除原来的字迹。5、上级有审查修改下级的病历的责任6、日期及数字：阿拉伯数字， 24 小时制,病历里的护理文书, 体温单 医嘱单 护理记录单 各种告知书,转科病人交接单（归档）,楣栏：科室 床号 姓名 姓名性别 年龄 住院
3、号诊断,注意事项：中医诊断包括疾病诊断与证候诊断,转科病人交接单（归档）,内容： 生命体征 神志 饮食 药物过敏史 置管情况 带入药物 用血情况 皮肤情况 口腔黏膜 大小便 专科护理,注意事项：1.有选项打勾2.异常情况简要描述在交接单中3.交接途中病情变化请在护理记录上写,转科病人交接单（归档,内容： 转出科室 交班者 性别 转入科室 接班者 交接时间,注意事项：1. 签名：签全名；2. 交接时间为接到病人时间，精确到分！,手术患者交接记录单,术前交接,术后交接,手术患者交接记录单,科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：术前交接项目 内容:生命体征 T: BP: / mmHg P:
4、 次/分 R: 次/分意识状态 清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷术前检查心电图 术前免疫（阳性：乙肝两对半 丙肝 梅毒 HIV）血常规、血型 生化全套 尿常规 其他：术前留置管道外周静脉导管：左上肢 右上肢 左下肢 右下肢中心静脉导管 尿管 胃管 引流管 造瘘管 其他：管道标识：无 有,术前准备腕带 手术部位标识 手术区备皮 禁食禁饮 术前用药手术知情同意书 麻醉知情同意书 备血、输血知情同意书皮 肤 原发伤以外的皮肤：完好 红肿 破损 部位： 面积：皮试结果 青霉素：阴性 阳性 其他 ：阴性 阳性术前输血 无 有 血型： 种类及剂量：携带药品、物品病历：无 有 影像资料：无 有（
5、张） 假牙：否 是术中用药：无 有 药名及剂量：其他：交接时间: 年 月 日 时 分 病区护士签名: 手术室护士签名:,手术患者交接记录单,术后交接：转送过程中患者病情稳定 途中救治 人工复苏 死亡术中用药 无 有（是否过敏：否 是）术中输血 无 有（是否过敏：否 是）带回物品病历 病员衣裤 止痛泵（硬膜外 静脉）影像片： 张腕带 其他皮 肤术中继发皮肤损伤：无 压伤 部位：烫伤 部位： 其他：管 道静脉管道：外周静脉管道 中心静脉置管数量： 部位： 局部情况：尿管 胃管 引流管 造瘘管 其他：管道标识：无 有,敷料 干洁 渗血渗液（多少） 固定 脱落未用完的药物 无 有 药名及剂量：未用完的
6、血制品 无 有 种类及剂量：意识状态 清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷生命体征 T： BP: mmHg P: 次/分 R: 次/分交接时间: 年 月 日 时 分 手术室护士签名: 病区护士签名:注：在口内打钩以示执行或所在部位，表中未涉及的项目用“/”表示。,手术护理记录单,楣栏: 日期 科室 床号 姓名 性别 年龄 （岁/月）住院号 体重 kg手术间 手术类型：口常规 口急诊 术前诊断手术名称:,手术护理记录单,护理情况：术前：入室时间 神志 药物过敏史：口无 口有皮肤：完好 红肿 破损（部位： 面积： ）静脉输液：口无 口有（留置针：口无 口有 PICC 置管：口无 口有中心静脉
7、置管：口无 口有）导尿：口无 口有（口病房导尿 口手术室导尿）术中：输液 ml 自体输血 ml 异体输血 ml体位 尿量 ml 引流：口无 口有使用：口电刀 口双极电凝 口超声刀 口电钻 口显微镜 口其他术后送至：口病房 口 ICU 口 NICU 口恢复室（口病房 口 ICU） 口其他出室前：意识：口清醒 口嗜睡 口昏睡 口浅昏迷 口深昏迷 口麻醉未醒 口其他皮肤：口完整 口不完整（请具体写出）出室时间: 出室血压 mmHg 脉搏 次/分 呼吸 次/分其他：标本：口无 口有（口送冰冻 口送病检 口送细菌培养 口其他 ）注意：入室时间是进入手术室时间,手术护理记录单,护理清点记录时间：,注意事项
8、：无菌物品灭菌：口合格 口不合格（无菌物品灭菌条码/体内植入物条形码粘在本单背面）手术物品清点：口正确 口不正确器械护士签名： 接班器械护士签名： 巡回护士签名： 接班巡回护士签名：,术前关体腔前关体腔后,手术室护理记录单书写要求,1、清点核对后由巡回护士和器械护士各自签名，如无手术器械护士，特殊情况由巡回护士与手术医生核对并各自签名。2、手术结束缝合体腔或皮肤前发现器械、敷料数量与实际使用量不符合，护士应该及时告知手术医生共同查找，查找结果应记录在其他栏内，参加护士、医生各自签名。3、手术中需要交接班时，巡回护士和器械护士共同交接手术进程手术中所用器械、敷料数量，并由交接班的巡回护士和器械护士如实记录。4、手术结束，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。5、各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器械的标识等应贴于手术护理记录单相应栏目或背面。,手术室十大安全目标,1、严格防止手术患者、手术部位及术式错误2、严防手术物品遗留体内。3、严格防止病人意外伤发生。4、严格防止手术患者低体温。5、手术体位安全舒适。6、提高用药安全。7、手术植入物安全。8、安全、正确留置手术标本。9、安全、正确使用电外科设备。10、严防手术室的医院感染。,
