1、人工肱骨关节置换术,主讲：骨伤科医院 吴春飞,目录,手术适应症与禁忌症,肩关节置换假体发展的历史,追溯1893 年 Pean 等为 1 例肩关节结核性关节炎患者实施的半肩关节置换术，术后患者患肩疼痛缓解、功能改善，随后 Neer于 1955 年报道了半肩关节置换术用于治疗近端肱骨骨折的手术效果。 1974 年，Neer同时应用高分子聚乙烯关节盂假体和人工肱骨头假体， 现代意义上的全肩关节置换术诞生。 随后手术技术、工艺技术等进步设计出各种各样更加符合生物力学的逆向型肩关节假体，并随着肩关节置换术的发展，常见各类假体并发症也不断出现，包括术中肱骨骨折；假体松动；应力屏蔽并导致骨量丢失；外伤性假体
2、周围骨；严重的轴-头部畸形；肱骨柄组件周围骨质排列紊乱致修复解剖性旋转中心失败； 在翻修的病例中不能取出有柄的假体组件、术中骨折、骨水泥难以取出等。 2004 年，无柄肩关节置换术诞生，现在一直在推广运用中。,人工肱骨骨头置换术定义,人工肱骨骨头置换术是对由于肱骨近端复杂性骨折、移位严重而无法重建的肱骨头使用人工假体置换的治疗方法。 目的是切除病灶，清楚疼痛，恢复关节的活动与原有的功能。,肱骨近端复杂性骨折是指肱骨外科颈及其以上部位的骨折，波及外科颈、大小结节、解剖颈或肱骨头，常发生肱骨头脱位，部分病人同时合并肱骨头粉碎，少数合并臂丛神经损伤； 以老年女性多见,相关解剖,肩关节是一种球窝关节，
3、球的部分由肱骨的近端呈球状的肱骨头组成，窝的部分由肩胛骨凹陷的关节盂组成。 由关节软骨、肌腱、韧带、关节囊、肌肉组成以提供支持和稳定作用，并使肩关节活动自如。肩关节的活动度依赖肱骨头和关节盂之间合适的关节关系 。,肱骨头,小结节,大结节,肱骨干,肩袖的肌肉和韧带把肱骨头紧紧地拉紧在关节窝处，使我们的关节强壮而灵活。,肱骨骨头置换的指针：,年龄在60岁以上、明显骨质疏松肱骨头塌陷、关节面破坏大于40%四部分骨折伴有肱骨头粉碎或脱位 移位的肱骨解剖颈骨折、术前评 估肱骨头出现坏死几率高者,肱骨骨头置换的指针：,肱骨头塌陷、关节面破坏大于40%,肩袖和三角肌功能均丧失,一,二,三,四,禁忌症,近期或
4、急性感染,关节伴随有神经性病变,全身多发损伤，有生命危险者。,术前评估,MRI能让医生看清肩袖的肌肉和韧带。如果肩袖没有损伤，那么病人就有更大的机会能在术后恢复肩关节的力量和运动能力。MRI还可以显示骨坏死的任何区域。,X-射线得到的是骨头的影像。它们能显示骨刺，肱骨头或关节窝的骨折或是缺失，以及由于软骨和骨的磨损而导致的关节狭窄。X-射线也可以帮医生为病人选择合适的假体。,术前评估,手术步鄹简述,肌腱缝合线固定结节,研锉肱骨髓腔,扩髓、试假体试模,放置骨水泥，放假体,脱位肩关节、截骨,手术入路,手术入路选择三角肌胸大肌肌间沟入路。,标记锁骨、肩峰及喙突，作切口标记线。它始自锁骨，刚处于喙突外
5、侧，逐步延长，沿三角胸大肌沟， 直至肱骨中段三角肌附着处。切口将按此线进行切开,脱位肱骨头 利用拉钩使其充分暴露,仔细识别增生的骨赘。增生的骨赘一定要仔细清除干净。,截骨,要在肩关节外旋20-35度进行肱骨头截骨。截骨面与肱骨轴线成45-50度夹角。如右图所示。,截骨线要精确的控制在肩 袖在大结节的附着点上方,软钻开髓研锉肱骨髓腔 选择合适尺寸的钝头锥形髓锉,装上T型手把，锉头尺寸按1毫米递进，逐步换锉头，直到要锉掉皮质骨。这些锉头都是钝头的，以帮助锉头深入，并避免穿入皮质骨，锉好后去除锉头及T型手把。,试模,把假体模具与肱骨头相比来选择假体尺寸。然后把选好的假体头模具按放在肱骨干模具上，并再
6、次与自然肱骨头每个方位相比去除模具头。,髓腔锉扩髓,试装假体,在二头肌沟内侧壁钻两个孔，再在二头肌沟外侧的肱骨干上,钻34个孔,用根肌腱缝合线，穿过每一个孔,冲洗髓腔,向髓腔内注入骨水泥,置入假体,用击头器将假体打入,清除溢出的骨水泥复位肩关节,结节部重新复位固定骨水泥熟化后，用取下的肱骨头部的松质骨作植骨，放在骨干上部，及假体周围和大小结节重新固定的地方。,将咬下的松质骨植骨，皮质骨留下送病理,手术置入假体的要点,假体安放高度/角度 过深 会导致肩关节下方不稳引起肩关节外展90以上后的活动功能丧失；过浅 则会发生肩关节撞击和肩袖功能受限。 后倾角度过小 容易导致肩关节前方不稳； 过大 则后方
7、不稳。,手术置入假体的要点,高度/后倾角 国内大多研究高出大结节6 8 mm， 国外研究认为应高出10 16 mm最有利 于肱盂关节活动度的康复。 后倾角为35 45。参考：(1) 肱骨髁间轴作为标志；(2)结节间沟作为标志。术中以大、小结节间沟作为解剖标志虽然有较好的定位价值，但骨折后此解剖结构大多遭破坏，解剖上结节间沟远端较近端内旋，因此术中参考残留结节间沟放置假体可能会造成过度后倾。我们认为更为可靠的方法是以肱骨髁间轴为标志同时参考结节间沟确定后倾角。,手术的要点-肩袖重建,肱骨头的关节面是肩胛盂的3倍 盂肱关节面有3种接触类型，为点状、面状和周边接触。肩袖-肩关节有旋转、滑动、滚动、漂
8、浮3种运动形式存在。,手术的要点-肩袖重建,肩袖的解剖复位(尤其是大结节)对术后肩关节的功能会更好。肩袖复位时同时注意保护软组织，利于肩袖、结节骨性愈合,手术的要点-肩袖重建,把肌腱缝合线横行穿过结节部及肱骨假体的孔中。同时利用缝线来使大、小结节复位和稳定，用手法使它包围假体，并处于正确位置。 使结节与肱骨近端骨干重叠以造成骨性愈合。,小结,肩关节作为人体活动度最大的关节，对于人体的上肢功能非常重要，它的损伤或关节疾病往往会严重影响生活质量。人工肱骨头置换术是目前治疗肱骨头粉碎性骨折、肱骨上端肿瘤、肱骨头坏死等疾病的有效方法之一，既达到了保留肢体，又可获得肩关节活动功能，并能显著提高患者的生活质量。,小结,正确放置肱骨头假体是平衡周围软组织张力和维持肩关节稳定的基础。 后倾角度为 3040， 高度：太高-肩峰撞击-肩外展， 太低-成肩关节脱位，建议术前测量健侧大结节到肩峰的高度作为参考；确定肱骨头假体大小合适，否则肩关节活动度可明显受限且术中造成复位困难。重视肩关节周围软组织的保护及修复。 肩关节的稳定不仅依靠骨结构的完整，更要依赖于周围的韧带、肌肉及关节囊的修复。,感谢您的聆听,
