1、髋臼骨折,1. 从上世纪80年代开始,人们对髋臼骨折作重新评估,人们对移位的骨折偏爱切开复位和內固定.从保守治疗发展至手术治疗是因为人们对髋臼解剖,X线检查,手术途径和手术技术有进一步了解。,2.髋臼骨折往往是重大暴力的结果，并可累及多个系统。3.复苏很重要，虽然大出血不多见，但有移位的髋臼骨折或伴有骨盆环骨折者失血量可不少。,髋臼骨折的分类Judet-Letournel分类：按骨盆解剖学和骨折 的生物力学提出的一个有效的分类方法。每 个柱都有5种类型的骨折，这5个类型还可互 相混合。这种分类目前十分通用。,Judet-Letournel分类,后壁骨折 a）髋臼后缘骨折，系髋臼的坐骨部分骨折。
2、 b）常合并有股骨头后脱位。 c）髋臼后壁骨折块大小的意义：当超过整个后壁40%时将严重影响髋关节的稳定性。,后柱骨折 a）从坐骨大切迹开始，经髋臼至坐骨结节或坐骨枝。 b）有中心性脱位。 c）正位片髂坐线中断；闭孔位片闭孔环与后唇线中断。髂骨斜位片见坐骨大切迹骨折。 d）CT片上骨折线在冠状面。,前壁骨折 a）髋臼前缘即耻 骨部分骨折。 b）正位片髂耻线 和前唇中断。 c）可伴有股骨头 前脱位。 d）闭孔斜位片与 髂骨斜位片均 显示前柱线和 前唇线均中断。,前柱骨折 a）骨折线起自髂嵴或髂前上、下棘，经内壁四边形区及髋臼窝前半部直至耻骨枝。 b）正位片髂耻线 中断；闭孔位片见前柱线和耻骨枝中
3、断。 c）CT片上骨折在冠状面上。,横形骨折 a）髋臼横断成上方为耻骨块，下方为耻坐骨块两部分。 b）三张X线片上髂耻线，髂坐线，前后唇线在同一平面中断。,T形骨折 a）当横行骨折合并有耻坐骨部分纵形骨折。 b）合并有闭孔环骨折。 c）三张X线片上表现同横形骨折，合并有闭孔环和耻骨枝骨折。,后壁后柱骨折 a）为1+2型骨折。 b）正位片示髂坐线和后唇线在坐骨大切迹处中断、移位。 c）闭孔斜位片示后壁骨折移位。 d）髂骨斜位片示后柱骨折。,横形、后壁骨折 a）为1+5型骨折。 b）三张X线片上除有横形骨折征象外（髂耻线，髂坐线，前后唇在同一平面中断），还有后壁骨折。,前柱后半横形骨折 a）为4+
4、1/2分型骨折，即前柱骨折+髋臼后半部横形骨折。 b）正位片与闭孔位片有前柱骨折特征，髂骨斜位片有后柱骨折线。 c）与双柱骨折，T形骨折混淆不清。,双柱骨折 a）前后柱均存在骨折。 b）正位片示髂耻线、闭孔环中断，还可见髂前上棘处骨折线。还有髂坐线，坐骨大切迹中断。 c）常有中央型脱位。,髋臼骨折的分类AO分类 a）A型：单柱骨折，另一柱保持完整 b）B型：横形骨折，但臼顶仍附着在完整髂 骨上 c）C型：双柱骨折，臼顶与髂骨不接触,AO分类,A型 A1 后壁骨折,A型 A1 后壁骨折 A2 后柱骨折,A型 A1 后壁骨折 A2 后柱骨折 A3 前壁和前 柱骨折,B型 B1 横形骨折 或横形骨
5、折+后壁 骨折,B型 B1 横形骨折 或横形骨 折+后壁 骨折 B2 T形骨折,B型 B1 横形骨折 或横形骨 折+后壁 骨折 B2 T形骨折 B3 前壁/柱 骨折+髋 臼后半部 横形骨折,C型 C1 前柱骨折 线延伸至 髂嵴,C型 C1 前柱骨折 线延伸至 髂嵴 C2 前柱骨折 线延伸至 髂骨前缘,C型 C1 前柱骨折 线延伸至 髂嵴 C2 前柱骨折 线延伸至 髂骨前缘 C3 骨折线进 入骶髂关 节,Judet-Letournel分类 AO分类简单骨折后壁骨折 A1、1 后柱骨折 A2、2前壁骨折 A3、1前柱骨折 A3、2横形骨折 B1、2,Judet-Letournel分类 AO分类复杂
6、骨折T形骨折 B2、2后壁后柱骨折 横形后壁骨折 B1、3前柱后半横形骨折 B3、3双柱骨折 C1、2,髋臼骨折的治疗非手术治疗 上世纪七八十年代，髋臼骨折大都为非手术治疗，有中心性脱位者都作骨牵引，早期锻炼，希望经过“磨合”后能得到较好的关节功能，问题是髋臼形态改变到什么程度才能为伤者所忍受而不发生创伤性骨关节炎，但成功的可能性很小，很多伤员都因发生创伤性骨关节炎而不得不接受了髋关节融合术。,手术治疗的指征髋臼失去了其球形的形态髋关节面不平整超过 2-3 mm,手术治疗的禁忌症严重的双柱粉碎性骨折有其它系统重度疾病有多发性创伤妨碍施行手术极度骨质稀疏全身或局限性感染骨折已超过3周时间，复位、
7、手术十分困难,手术时间开放性骨折需立即手术复位内固定最好在3-10天内手术2周后手术已很困难，3周时极度困难,手术途径Kocher Langenback 手术途径（K-L）a）这是改良的Gibson切口，习惯称后路切口。主要显示后柱，对前柱显露有限，系通坐骨大切迹操作。,b）体位：俯卧、 侧卧c）这个切口显示髋臼的后半部分。臀中肌向前方牵开，臀大肌向近端牵开，梨状肌向后方牵开。,髂腹股沟途径 （I-I）a）皮肤切口：沿着髂嵴-腹股沟-耻骨结节。可以暴露前柱和髋臼的内侧面。,b）体位：仰卧、 斜卧c）将腰大肌与腹肌向内侧牵拉即可暴露髂窝。,d）将腰大肌与股神经牵向外侧，髂外血管牵向内侧即可显露骨
8、盆缘与髋臼内侧面（四边形区）。,髂股途径和扩大的髂股途径（I-F和E-I-F）a）侧卧位b）切口如图c）可以显露髂骨的外侧面与双柱,d）暴露前柱不及髂腹股沟途径e）扩大髂股途径适用于较陈旧骨折。,外侧直切口a）侧卧位b）可以显露后柱髋臼顶髂翼一半，少量的前柱。c）切口从髂嵴最高点，经股骨大粗隆作直切口。,d）切开阔筋膜与髂胫束e）切断梨状肌，闭孔内肌与股方肌f）大粗隆截骨术向上反转。,复位股骨头后脱位必须立即复位；不稳定的后脱位需紧急手术。术前的骨牵引 a）立即作胫骨结节，股骨髁上，或经大粗隆- 股骨颈-头-骨牵引，复位，可以减少股骨头 缺血坏死发生率。 b）AO认为术前骨牵引作用有限，并极力
9、反对 作股骨近端骨牵引。,复位必须使用工具 a）各式复位钳 b）牵拉钩 c）利用手术床牵引 d）股骨牵引器,各式复位钳,钳夹复位图,牵拉钩复位图,利用手术床复位图,利用股骨牵引器复位图,以复位钳复位最常用。髋臼骨折的复位必须采用分批次复位及固定，先将一个骨折块复位固定好，接着再固定第二块，务必做到解剖复位以保证关节面平整。,关节面平整程度最好是通过直视，但为了直视需要切开关节囊，剥离更多的软组织就不值得了。可以通过盆骨表面的完整度来间接判断关节面的平整程度。,如有骶髂关节骨折、脱位则应先处理骶骨骨折。术中电透监护，以免螺钉进入关节腔。,内固定物：螺丝钉（拉力螺钉或空心螺钉）,重建钢板和钢丝,5
10、种松质骨螺钉的方向,髋臼后壁骨折的内固定,髋臼后柱骨折的内固定,髋臼后柱后壁骨折的内固定,髋臼前壁骨折的内固定,髋臼前柱骨折的内固定,髋臼横形骨折的内固定,髋臼T形骨折的内固定,髋臼横形伴后壁骨折的内固定,髋臼前柱-后半横形骨折的内固定,双柱骨折的内固定,术后处理镇痛泵使用有利于早期活动与CPM使用药物预防异位骨化有争议后壁骨折需限制髋关节屈曲术后8-12周方可允许负重,手术治疗效果与并发症Letournel 报告426例，伤后1周内手术，长期随访74%效果优良。Mears 效果相仿 感染率 2-4% 坐骨神经麻痹 3-6% 股骨头缺血性坏死 3-7% 异位骨化 50%（需手术的仅1-2%）
11、深静脉血栓形成和肺栓塞 2-4% 螺钉穿透关节面 1% 不连接 1%,老年人髋臼骨折特点,1.老年人的髋臼骨折以往大都采用骨牵引治疗。理由是：1，老人机能已衰退，2，痛阈不高，3，即使发生了创伤性关节炎还可以做人工关节置换术4，复位内固定手术还牵涉到很多问题例如暴露,骨质疏松，麻醉问题.,2，长期骨牵引又带来很多内科问题。3.一期施行髋关节置换术亦需作复位及内固定手术，再加作关节置换术必然会增加手术时间，而延迟髋关节置换术因髋臼有畸形或有骨缺损手术操作更为困难。,4.如无禁忌征，老人髋臼骨折还是选用切开复与内位固定比较好。初次开展该项手术的不要挑选老人作为首选对象。5.老人髋臼骨折手术的途径尽
12、量不要挑选广泛切口，以免手术时间过长，康复困难，感染机会增加与异位骨化。以单个前路切口，或单个后路切口为宜。,6.并发症预防a.静脉血栓形成和肺栓塞：由于发生率高达67%甚至更高，因此需强制性抗凝治疗b.后路切口患者需预防异位骨化：NSAID，放射治疗。7.术前对老人作评估十分重要。尤其是麻醉评估。,8.由于术后并发症比较多，达33%，因此手术指征比年轻人紧：移位至少5mm，股骨头有半脱位。9.由于骨质情况不良，单独拉力螺钉是不管 用的，必须添加钢板或桥式钢板。,10.相反的声音：Spencer报告了一组病例，用骨牵引非手术治，结果68%病例移位程度好转，都是成功的，只有30%后果不好。他认为老人髋臼骨折应少考虑手术的可能性。,11.骨牵引失效后再作髋关节置换术技术上十分困难。术后松动率高，因此目前主张尽量恢复髋臼的解剖形态，为日后作全髋置换术创造条件。12.现主张对老人髋臼骨折可选择性采用手术复位与内固定，其结果优于一期髋关节置换术。,1.髋臼骨折往往是重大暴力的结果，并可累及多个系统。2.复苏很重要，虽然大出血不多见，但有移位的髋臼骨折或伴有骨盆环骨折者失血量可不少。,本人髋臼骨折术后1年复查,
