1、,PCOS高雄及肥胖的管理,目录,PCOS患者是否需要长期管理？需要对哪些方面进行长期管理？如何对PCOS患者进行长期管理？,PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱疾病,中国2013年最新的大型流行病调查数据显示占生育年龄 妇女5.6*各地区发病率不均，分别为5.17.2 占无排卵性不孕的75* 一项2007年10月至2011年9月进行的大规模PCOS流行病学调查，入选了中国10个省和直辖市的15924中国汉族育龄妇女（19-45岁）。,Jie Qiao，et.al Human Reproduction, 2013, 28 (9) : 25622569 多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识（200
2、8）March wA，Moore VM，Willson KJ，et a1Hum Reprod，2010，25：544-551 沈文娟，中华妇产科杂志，2012,47（1）：61-70,PCOS是一种诊治复杂的妇科内分泌疾病,异质性，表现型多样化,（月经稀发/多囊/高雄）,尚无统一诊断标准（NIH/鹿特丹/AES/中国）,病因不明（先天遗传/后天环境）,多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识（2008）,NIH（1992）,鹿特丹（欧洲人类 生殖和胚胎协会/美国生殖协会）三项中具备两项,雄激素过多协 会（2006） 高雄血症,中国卫生部标准（）,美国内分泌学会：,多囊卵巢综合征诊,断和治疗指南（20
3、13）,不排卵或必须有 稀发排卵,可能有,可能有必须有,可能有,雄激素过必须有 多症(生化和/或临床）,可能有,可能有,PCOS不同诊断标准的比较,2013年必，须美有国内分泌学会（可The能有 Endocrine Society）专家小组发布了多 囊卵巢综合征（PCOS）诊断和治疗的最 新临床实践指南，成年PCOS的诊断推荐,多囊卵巢没有可能有采用鹿可特能丹标有准。可能有可能有所有标准的共同点：PCOS是一个排除诊断先天性肾上腺皮质增生（CAH），柯兴氏综合征，卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤，高泌乳素血症及其它原因的月经异常（下丘脑性闭经）等美国内分泌学会多囊卵巢综合征的诊断和治疗指南（2013
4、）：在青少年和绝经后女性中，PCOS的诊断存在困难J Clin Endocrin Metab. First published ahead of print October 22, 2013 as doi:10.1210/jc.2013-2350,PCOS对女性一生的健康均存在威胁,2012 consensus of ESHRE/ASRM,代谢疾病,生殖能力较年轻的年龄,较年长的年龄,月经紊乱多毛症性健康不孕不育,妊娠并发症生活质量2型糖尿病心血管疾病风险癌症风险,多学科管理,PCOS的远期危害不容忽视,ACOG practice bulletin/international journal
5、of gynecology&obstetrics，2003，80：35-348 eppard HR，Marfori J，Iuorno MJ，et a1Diabetes Care，2001，24：1050-1052,在40岁以下的内膜癌的患者中， 大约1925患有PCOS患PCOS的女孩，以后发生内 膜癌的可能性是正常月经同龄 女孩的4倍,PCOS 患者2型糖尿病发生的风 险增加一些前瞻性和回顾性研究表明，与正 常人群相比，PCOS患者的糖尿病风 险增加210倍最近的研究表明，约40的PCOS患 者伴有糖耐量异常,PCOS患者心血管 疾病风险增加一项以45岁的PCOS患者为研究对象的 研究结果表
6、明，PCOS患者亚临床动脉粥 样硬化的发生率(7.2%)显著高于同龄的正 常女性(0.7%)PCOS患者绝经后心肌梗死的发生概率更是明显升高，约为非PCOS患者的7.1倍,血脂异常在PCOS患者中非常常见，约70的患者伴有血脂升高与其它胰岛素抵抗状态相比，PCOS患者LDL呈现不成比例的异 常升高,目录PCOS患者是否需要长期管理？需要对哪些方面进行长期管理？如何对PCOS患者进行长期管理？,PCOS长期管理是一个环环相扣的过程,防治远期并发症,优化整体预后,监测临床治疗效果规范临床诊疗流程PCOS长期管理,如何把握PCOS长期管理的核心？,生活方式？,不怀孕？,高雄血症？,胰岛素异常？,月经
7、周期紊乱？,如此多需要考虑的问题如何掌控？这些管理内容中哪些是核心与关键？,我国不同年龄PCOS患者高雄激素血症发生率均较高,n=76,n=19,各年龄组间P0.05 n=202,n=411,高雄激素血症发生率*,PCOS患者年龄分段 Jie Qiao，et.al Human Reproduction, 2013, 28 (9) : 25622569,一项2007年10月至2011年9月进行的大规模PCOS流行病学调查，入选了中国10个省和直辖市的15924中国汉族育龄妇女（19-45岁）。研究显示各年龄阶段PCOS患者高雄激素血症发生率均较高。* 高雄激素血症（H）包括临床和生化的高雄激素血
8、症：前者为MF-G评分6有或者没有痤疮，和/或伴 随雄激素性脱发；后者为雄烯二酮10.8 nmol / L或总睾酮水平2.81 nmol / L,我国PCOS患者无论肥胖与否高雄激素血症发生率均较高,n=470,n=238,高雄激素血症发生率*,一项2007年10月至2011年9月进行的大规模PCOS流行病学调查，入选了中国10个省和直辖市的15924中国汉族育龄妇女（19-45岁）。研究显示PCOS患者无论是否肥胖高雄激素血症比例均较高。* 高雄激素血症（H）包括临床和生化的高雄激素血症：前者为MF-G评分6有或者没有痤疮，和/或伴 随雄激素性脱发；后者为雄烯二酮10.8 nmol / L或
9、总睾酮水平2.81 nmol / LP=0.539,Jie Qiao，et.al Human Reproduction, 2013, 28 (9) : 25622569,n=549 BMI：19.92.51,n=284 BMI：26.63.3,PCOS女性的高雄激素血症可能会持续一 生，长期的高雄会对PCOS患者的远期健 康有何影响？,高雄和胰岛素抵抗可形成恶性循环,高雄,胰岛素抵抗,高雄的临床重要性：导致和加重胰岛素抵抗,PCOS患者高雄导致心血管疾病风险增加,Christakou CD.et al. Role of androgen excess on metabolic aberrati
10、ons and cardiovascular risk in women with polycystic ovary syndrome.Womens Health (Lond Engl). 2008 Nov;4(6):583-94,PCOS患者高雄潜在代谢影响,增加内脏脂肪减少皮下脂肪的脂肪分解糖类代谢脂肪组织和肌肉骨骼胰岛素敏感性下降脂代谢HDL水平下降LDL清除率下降,可能直接作用在血管,可能直接参与到肾脏高 血压的产生,心血管危险因素动脉粥样硬化心血管发病率和死亡率,高雄可引起PCOS患者及其子代生殖功能障碍,高雄促进颗粒细胞提早黄体化，生长因子分泌失调，从而干扰卵泡内环境并且干扰卵子细
11、胞质/核的成熟高雄通过子宫内膜雄激素受体(AR)抑制肾母细胞瘤抑制基因(WT1)在着床期的表达，从而影响子宫内膜分,化及受精卵着床，导致不孕,黄美凤.高雄激素血症检测项目与雄激素测定方法.国际妇产科学杂志.2012;39(2):115-118.Gonzalez D,et al, J Clin Endocrinol Metab. 2012 Mar;97(3):957-66.,EGFR,BAX表达下降,Bcl-2,p27 激活,-catenin 激活,抑制凋亡,子宫内膜 增生,WT1,高雄,激活,抑制,影响子宫内 膜分化及受 精卵着床,不孕,AR,EGFR:表皮生长因子受体;Bcl-2:B细胞淋巴
12、瘤/白血病-2基因;BAX:Bcl-2相关X蛋白;-catenin:-链蛋白,PCOS妊娠妇女可以通过遗传“PCOS相关基因”，或者使其胎儿雄激素过多 而开始另一个循环。,通过以上分析，我们可以发现 高雄管理也是PCOS患者长期管 理的核心和关键！,高雄,目录PCOS患者是否需要长期管理？需要对哪些方面进行长期管理？如何对PCOS患者进行长期管理？,PCOS需要长期管理的内容,胰岛素异常管理,高雄血症管理,生活方式管理,不孕症的管理,月经异常的管理,PCOS长期管理,中国对肥胖的定义：（2016版）,减重前后月经及排卵的比较,0.80.70.60.50.40.30.20.10,减重5,减重10
13、%,减重10%,规律月经 排卵妊娠,* 与减重5及10组比较，P0.05,*,*,口服避孕药改善高雄的机制,血LH,卵巢缩小,卵巢局部雄激素浓度,口服避孕药,卵巢雄激素产生,控制月经周期阻止子宫内膜增生雌激素（炔雌醇）,肝脏SHBG,改善高雄激素体征,血游离睾酮,(ng/ml),(pg/ml),72例PCOS伴痤疮患者接受达英-35 治疗36周期，于治疗12和36周期时评估高雄血症指标，60%患者雄烯二酮和50%患者总 睾酮在治疗12周期时显著降低，并持续至治疗结束。L.Falsetti, E. Pasinetti. Acta Obstet Gynecol Scand.1995;74:56-6
14、0.,达英-35 治疗36个周期持续有效降低血清雄激素水平,达英-35 治疗36个周期持续有效改善高雄激素血症,L.Falsetti, E. Pasinetti. Acta Obstet Gynecol Scand.1995;74:56-60.,达英-35抗高雄治疗后,PCOS患者脂代谢得到改善,达英-35进行PCOS管理36个周期研究有效改善脂代谢(mg/dl),P2KG)，98-100%的妇女血压维持正常在36个使用周期中由于不良事件退出率仅为11.7%治疗前,治疗1-3周期 治疗4-12周期,水肿,黄褐斑,神经质乳房胀抑郁情绪,呕吐,恶心,头痛,偏头痛,0,2015105,25,发生比例
15、(%),Heinemann L. et al. Safety of Cyproterone Acetate: Report of Active Surveillance. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 1997; 6: 169-178.,达英-35 抗雄治疗长期安全性良好,2506例患者的上市后长期的监察研究显示602例患者治疗结束后进行回顾性研究 10年61%的患者接受醋酸环丙孕酮5 年， 45% 8年1,135 例妇女由于高雄激素症状进行治疗平均每天剂量： 18 mg vs. 136 mg 醋酸环丙孕酮 用于男性患者平均持续使用时间： 50周期
16、vs. 45 周期用于男性患者42% of 妇女使用达英35在使用醋酸患病孕酮第一个剂量的16,721妇女年后 :无肝脏恶性肿瘤发生无严重肝脏相关的不良药物事件发生,高胰岛素血症,胰岛素增敏剂：双胍类：二甲双胍噻唑噻唑烷二酮类：罗格列酮、 吡格列酮和曲格列酮新一代胰岛素促敏剂：Dchiro-inositol,.ACOG practice bulletin/International Journal of Gynecology & Obstetrics 2003(80):355-48.,运动和饮食控制胰岛素抵抗,PCOS长期管理胰岛素异常管理,二甲双胍对照组,23例PCOS患者随机分为二甲双胍和
17、安慰剂治疗组。二甲双胍500mg tid,治疗持续6个月，评估两组治疗前后胰岛素水平、胰岛素抵抗及血脂情况。M/I：胰岛素钳夹试验Moghetti P. et al.The Journal of Clinical Endocrinology85:139-46.,PCOS长期管理胰岛素异常管理应用胰岛素增敏剂对胰岛素异常的管理,PCOS长期管理胰岛素异常管理,37例PCOS患者，基线平均年龄19.84.9岁，随访结束平均年龄29.94.4岁。21例未接受OP(oestrogenprogestagen，雌激素-孕激素)治疗，16例接受OP治疗12-180个月，长期随访10.30.8年，观察各项体质
18、测量参数及生化指标。结果显示：OP治疗组显著改善胰岛素抵抗。,Renato Pasquali, et al.The natural history of the metabolic syndrome in youngwomen with the polycystic ovary syndrome and theeffect of long-term oestrogenprogestagen treatment.Clinical Endocrinology.1999;50:517527.,空腹胰岛素(pmol/l),研究显示：长期应用雌孕激素制剂对改善PCOS患者胰岛素抵抗状态有益N=16，P0
19、.01,适用于月经稀发但无生育要求的患者目的：保护子宫内膜方法：可根据患者的需求选择：每12个月内定期孕激素撤退安宫黄体酮 6mg 10天黄体酮胶囊 200mg ON9-12天达芙通 10-20mg10天口服避孕药,PCOS长期管理月经异常的管理,PCOS的长期管理生育的管理,基础 治疗,促排卵,生活方式改变-减肥,治疗 高雄,治疗胰岛素 抵抗,一线 促排卵,二线 促排卵,辅助 生殖,总结,PCOS疾病伴随患者一生，远期风险和危害巨大，需重视其长期管理,雄激素过多在PCOS的发生发展、临床表现和远期并发症中扮演着重要的角色，可能是导致PCOS发生的根本原因之一长期管理雄激素过多的方法主要有：生活方式干预，胰岛素增敏剂和口服 避孕药达英-35有效抗雄，疗效和安全性较好，可根据症状进行较为长期的治疗,E:E:PictPicturureeNANATURTUR149.JPG149.JPG37,
