1、脓毒症与血小板减少,河南中医药大学第一附属医院重症医学科朱智琦 2017.08,病史,王XX，男，72岁因脑干出血1月余，行气管切开，于06-22由外院转入我院脑病一区既往史：OSAS 40余年； 肠梗阻术后30余年； 胃出血术后20余年； 高血压10余年，未规律服药； 心房纤颤1月余,T 36.3，HR 58次/分，RR 7 次/分， BP 106/76mmHg查体： 昏迷，GCS E2VTM3，左眼眼疾，右侧瞳孔对光反射迟钝，直径约2.5mm; 脑膜刺激征阴性，压眶反射阳性，咽反射消失; 四肢肌张力增高，双上肢腱反射消失，双下肢腱反射减退，双侧巴氏征阳性,入院情况,患者于06-22 17:
2、40突发面色紫绀，喉中痰鸣，呼吸困难，SpO2降至60%；经紧急处理后，无明显改善；后SpO2降至40%，BP 50/30mmHg，右侧瞳孔散大，对光反射消失，急转入ICU,转入ICU,病情加重,痰栓阻塞气道？再次脑出血？感染性休克？,1.脑干出血2.感染性休克？3.肺部感染4.心房纤颤5.高血压病3级 很高危,转入诊断,转入后予呼吸机辅助呼吸，液体复苏，美罗培南1.0 q8h，去甲肾上腺素维持血压在110-130mmHg之间，氢化可的松，参附针；胸片：右中上肺感染；彩超：主动脉瓣少量返流，EF 60%，余阴性；纤支镜：中等量黄粘痰；,转入后情况,DR（6.22）,快速补液试验阳性，予继续补液
3、，并加用多巴酚丁胺；血培养报警（6.22留取）：导管血及外周血镜检见革兰氏阴性杆菌；,ICU第1天（6.23）,炎症指标急剧上升！消化道出血；尿培养（6.22留取）报警革兰氏阳性球菌，持续发热，加用万古霉素，1.0 q12h；血液科会诊，外周血涂片无异常；,ICU第2-4天（6.24-26）,加用rhTPO(特比澳) ，15000u ih qd（25-29，5d）；血流动力学较前稳定，停氢化可的松；血培养（6.25终报）： 阴沟肠杆菌（美罗培南敏感）尿培养（6.25终报）： 屎肠球菌（万古霉素敏感）,ICU第2-4天（6.24-26）,查CT（6.28）： 脑干出血已吸收； 双肺感染，左肺下叶
4、膨胀不全； 麻痹性肠梗阻，大量腹水血气及血流动力学波动不大,ICU第5-8天（6.27-30）,CT（6.28）,诊断性腹穿（6.28）：白细胞17600。6.28腹水培养（7.1终报）： 肺炎克雷伯菌（PDR）。普外科会诊：查腹部CTA排除肠道血运障碍。（肠道血管未见明显异常，部分肠管积气积液）中药灌肠，生长抑素泵入。,ICU第5-8天（27-30）,血压再次出现明显波动，去甲用量增大，再次加用氢化可的松。07-02血象，血小板。血培养（7.2留取）：肺炎克雷伯菌（PDR）。改用替加环素联合万古霉素。,ICU第9-11天（7.1-3）,白细胞回落，血小板急剧减少，输注血小板无效。家属放弃，转
5、回当地医院。,ICU第12-14天（7.4-6）,病情变化趋势,病情变化趋势,特比澳,输注血小板,脓毒症性血小板减少,ICU血小板减少常见病因,脓毒症性血小板减少,ICU血小板减少原因：1、制造不足：依据骨髓组织的细胞量可分为A、低细胞性骨髓；再生障碍性贫血、噻嗪类利尿剂和酒精B、细胞性骨髓：白血病、严重巨母红细胞性贫血C、骨髓取代：骨髓纤维化、骨髓恶性肿瘤和肉芽瘤2、破坏增加：免疫型和非免疫型A、免疫型：原发性：免疫型血小板缺乏紫斑症 继发性：感染、淋巴增生疾病等B、非免疫型：血管炎、HELP症、CPB后、微血管内溶血性贫血3、分布异常：可能原因是脾脏破坏、血液稀释和低体温,如果血小板10万
6、或24小时下降5万，先看PT有无延长，再评估有无大量出血的可能，检查D-Dimer和Fib以排除DIC 1、PT没有延长，如果应用肝素，则考虑HIT 2、没有应用肝素，做血涂片和溶血检查，若有异常则考虑药物或免疫型血小板减少 3、经过以上检查还没有查出原因，做骨髓涂片,脓毒症性血小板减少,PROWESS研究：血小板数目50000者的死亡率为63五天内血小板数目最小50000者死亡率为54五天内血小板数目最小30000者的死亡率为84,脓毒症性血小板减少,脓毒症血小板减少的病人，出血发生率升高，住院时间延长，治疗费用升高，死亡率增加。血小板降低程度越大，死亡率越高。,改善微循环，升高PLT，改善预后，降低死亡率！,重组人血小板生成素治疗脓毒症血小板减少症,单采PLT：血源紧张、持续时间短、价格昂贵、多次输注疗效不佳，加重患者促凝及抗凝系统紊乱，同种异体免疫反映、输血感染,rhIL-11：适于轻度(PLT计数100109/L)血小板减少的脓毒症患者,IVIG:价格昂贵,患者转入时，曾考虑为脑干出血加重，但后复查CT排除。患者两次病情波动，由感染导致？亦或是机体对糖皮质激素的反应？患者PCT持续偏高，原发感染部位？肺部？泌尿道？腹腔？导管相关血流感染？ALL？血小板急剧降低，血液病？严重感染？,讨论,谢谢聆听！欢迎批评指正！,
