1、一例短暂性脑缺血发作、多发性脑梗死、4期压力性损伤、2型糖尿病、贫血、阿尔茨海默病患者的护理,汇报病区：肿瘤科汇 报 人：宋桂琴 李 燕,个案介绍,姓名：宋 x 职业：退休性别：男 性 年龄：91岁住院号：431123 诊断：多发性4期压力性损伤、营养不良性贫血、2型糖尿病，阿尔茨海默病，前列腺增生,病史简介,既往史：糖尿病、阿尔茨海默病、前列腺 增生、营养不良性贫血家族史：无过敏史：无,入院评估,患者因“2天前一过性意识不清1小时余”于05-19入住我院神经内科治疗06-05 神经内科主任请我科伤口治疗师会诊并应家属要求转入我科，于17:30平车送入病房入科时：T36.3、 P78次/分、
2、R18次/分 BP98/63mmHg,意识清，呼之能应，但不能正常言语，有吞咽反射，但比较迟钝，鼻饲管留置BI评分：0分，跌倒坠床评分：12分，Braden评分：9分，导管评分：7分，营养风险筛查NRS评分6分，Autar评分：20分极度消瘦、贫血貌，双下肢及左上肢挛缩畸形肌力0级，右上肢肌力3级听诊两肺呼吸音低，不能自主排痰大小便失禁，接尿器应用,入院评估,入院伤口评估,伤口图片,辅助检查,中性粒细胞：84.5%，白细胞10.2*109/LD-二聚体： 2200ug/LCT：两肺散在炎症 脑萎缩 结肠积便,贫血改变 皮下水肿 心包、双侧胸腔、肝周积液,入院护理诊断,1.有窒息的危险2.清理呼
3、吸道无效3.皮肤完整性受损4.营养失调,5.自理能力缺陷6.深静脉血栓的危险7.废用性萎缩8.排便异常,入院护理措施,床边备负压吸引装置，吸痰prn遵医嘱雾化吸入qd，化痰药物静推q8h，氨溴索中频导药qd，翻身拍背q2h，氧气吸入气垫床，骨隆突处赛肤润外涂q2h请伤口治疗师清创换药并做创面细菌培养，选择合适敷料、部分创面行床边简易负压治疗评估营养状况，制定营养计划，有效管饲喂养，口腔护理监测血糖,入院护理措施,保证每日温开水鼻饲量达2000-2500ml适度抬高下肢，被动踝泵及肌肉舒缩 运动遵医嘱用抗凝药物、监测D二聚体、血糖 血脂、避免下肢穿刺，CVC导管留置使用接尿器等辅助工具，肛周涂赛
4、肤润 观察大小便的量、颜色、性状专人陪护，日常生活给予周密照料,住院整体评估,6月6日: 18:00补液结束出现喉部痰鸣音，遵医嘱速尿静注后BP86/49mmHg，Hr在70-84次/分，夜间排墨绿色稀便数十次量1000ml，排尿约1500ml/12h，测血钠129.4mmol/L6月9日:尿量达4000ml/24h， BP80-96/49-56mmHg.请ICU姚主任会诊予垂体后叶素6u皮下注射q12h6月11- 22日:尿量2000ml3000ml /24h,血压110/70mmHg6月23日：创面培养：大肠埃希氏菌7月4日：血培养结果：耳葡萄球菌感染8月4日：体温39.4 ，白细胞 15
5、.4*109/L中性90.9%， 血钾 2.90mmol/L,血钠127.7mmol/L CT:两肺感染，胸腔、心包积液、胸水 8月9日： 血培养提示微球菌属生长,住院整体评估,住院期间血红蛋白变化：住院期间血糖变化：,住院伤口局部评估,7月12日,伤口图片,住院治疗概况,住院护理概况,严密监测生命体征变化促进排痰，预防窒息，氧气吸入严密监测尿量及排尿护理便秘及大便失禁护理管饲营养护理，口腔护理中心静脉导管留置护理肢体关节功能锻炼言语功能训练,住院护理概况,压力性损伤护理（创床准备、感染控制、促进愈合、营养支持、心理护理）失禁性皮炎、皮肤撕裂伤的防治新技术应用（创面负压治疗、超声中频导药、穴位
6、按摩、卫生棉条用于大便失禁）药物作用与副作用的观察陪护人员的知识指导家属的有效沟通,知识点回顾,阿尔茨海默病（AD） AD是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病。临床上以记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征，病因迄今未明。阿尔茨海默病是老年人群痴呆的主要类型，占老年痴呆患者的60%70%,知识点回顾,垂体后叶素的作用与副作用垂体后叶素含缩宫素和抗利尿激素。抗利尿激素能收缩血管，使血压升高，又称加压素。主要用于治疗尿崩症和肺出血。缩宫素主要用于引产。副作用：面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、水样腹泻、过敏性休克等,知识点回顾,简
7、易床边负压治疗压疮观察要点1.患者有无疼痛2.局部有无出血、引流管或瓶中有无血性液体3.引流管是否脱出或移位、受压、扭曲4.局部有无漏气，负压是否为-125mHg5.局部敷料的渗出情况6.伤口的大小、深度、基底颜色、等等,知识点回顾,超声中频导药原理及适应症是综合利用电致孔、超声波和离子导入 三者有机的结合在一起，实现药物的经皮透入。三者有机结合，可以使药物透皮深度达8-12厘米,透药面积为15-20平方厘米。,组织膜 细胞膜,超声波空化制孔作用使孔道数量增多，孔径变大,病变部位,电致孔产生生物制孔作用改变分子序列,药物,首先处理角质层，提高角质层的通透性耦合贴片（包含水化剂、剥离剂、促进剂）
8、,药物导入的原理,荧光显微镜下药物分布,超声药物导入适用药物,激素抗生素各种生长因子止痛药 局麻药中药有效提取成分,护理难点,1.生命体征异常改变（血容量不足但不能快速扩容补液 2.反复感染：败血症（但住院期间体温大多正常）3.排尿异常（需严密监测尿量但家属拒绝留置导尿）4.皮肤完整性受损（患者高龄、高血糖、营养失调、不能自主活动、大小便失禁、无亲人陪伴影响压疮愈合）5.清理呼吸道无效（长期卧床、反复肺部感染又不能自主咳嗽排痰）,护理难点,6.外周静脉通道穿刺困难（双上肢皮肤瘀斑 青紫、皮肤撕裂伤）7.皮肤撕裂伤（患者高龄、皮肤水肿脆弱、陪护人员知识缺乏又需勤翻身）8.肠道积便（又长期大便失禁
9、）9.肢体功能锻炼目标值与实际效能的差距,难点 1,生命体征异常的护理,1.多功能监测生命体征2.巡房q1/2h，氧气吸入3.记录24小时出入量，及时反馈；4.遵医嘱予垂体后叶素，根据患者血压情况、心肺功能调节补液滴速5.增加鼻饲温盐水,难点 2,败血症的护理,1.严密监测白细胞、中性粒计数 2.即使体温正常，仍监测体温变化Q6H，体温异常时记录、汇报3.遵医嘱合理、定时使用抗生素4.创面间歇使用银离子敷料、纽储菲5.定期采集外周静脉血和导管血做培养，定期做创面细菌培养6. 鼻饲时增加温开水摄入，每日2000ml,难点 3,排尿异常的护理,1.记录24h出入量，将接尿器尿液倒入量杯准确记录尿量
10、2.请专家会诊，遵医嘱予垂体后叶素皮下注射q12h3.观察抗利尿治疗效果与不良反应4.饮食指导5.监测电解质，低钾低钠时及时纠正,难点 4,压疮与营养护理,措施：1.请伤口治疗师清创换药、选择合适敷料2.气垫床、协助患者翻身拍背q2h，骨窿突部位赛肤润外涂q2h 3.床边简易负压治疗，压力-125mmhg4.表皮生长因子中频导药5.制定营养计划，有效管饲喂养（家属自制加康全力4000ml/d），并监测血糖6.做好输血及血制品的护理,压疮治疗,床边简易负压,超声中频导药,难点 5,肺部感染的护理,措施：1.翻身拍背q2h ，氧气吸入3L/min2.鼻饲时增加温开水摄入，每日2000ml3.遵医嘱
11、给予雾化吸入qd 4.遵医嘱给予化痰药物静脉注射q8h 5.超声中频导入氨溴索 6.观察痰液量、气味、性质、颜色7.床边备负压吸引装置，吸痰prn,难点 6,外周静脉通道穿刺困难护理,措施：1.遵医嘱予颈外穿刺深静脉置管，避免下肢输液，防深静脉血栓2.妥善固定、定期维护深静脉导管3.观察深静脉穿刺点有无红肿、疼痛，敷料有无松脱，及时给予处理4.深静脉置管输注脂肪乳、血液制品时每4h用生理盐水脉冲冲管一次,难点 7,皮肤撕裂伤的预防及护理,1.向患者陪护人员讲解翻身时避免拖、拉，保护易发生撕裂伤处皮肤2.赛肤润涂四肢3.翻身时使用浴巾或床单抬起翻身，避免抓握肢体4.发生撕裂伤处皮肤贴SSD，外用
12、纱布固定，避免使用安普贴等,难点 8,大便失禁的护理,措施：1.遵医嘱给予思连康鼻饲2.适时给予穴位按摩+清洁灌肠3.使用卫生棉条填塞肛门bid qd， 并监测其效果4.赛肤润涂肛周,难点 9,措施：1.向患者家属讲解功能锻炼的重要性及功能锻炼的方法2.制定功能锻炼计划，各关节各运动3 5 次bid3.挛缩肢体先予以热敷,示范并指导陪护按摩挛缩的四肢、活动四肢关节【1】，并力争责任护士亲自完成4.注意翻身后置患者四肢于功能位5.与家属沟通说明肢体功能锻炼目标值与实际效能的差距【1】严翠香刘琪雄脑卒中肢体挛缩的康复护理干预J 现代医院，2013，2( 13) 74-76,肢体挛缩的护理,护理效果评价,生命体征正常、营养改善肺部感染得到控制尿量正常除血红蛋白辅助检查基本正常大便失禁得到控制7个压力性损伤愈合3个，其余创面缩小2/3偶尔能与人沟通陪护人员熟悉常见陪护知识 患者近日出院,护理效果评价,背部及骶尾部上伤口已愈合脊柱2.0*1.5*0.2cm3-0.7*0.40*0.1cm3右臀部3.8*1.5*0.2cm3-1.3*1.5*0.2cm左臀部3.5*4.3*1.0cm-0.7*0.8*0.3cm骶尾部2.0*6.8*2.0cm-2.1*1.6*1.6cm3,敬请各位老师指导！,
