1、意 识 障 碍,医大附一神经内科 林仕芳,,Company Logo,特里头部被踢致昏迷,,Company Logo,广州一女子遭抢夺受伤昏迷,,Company Logo,,Company Logo,一、概 述,大脑,间脑,脑干,小脑,间脑,脑干,,Company Logo,二、定义（1）,意识是指人们对自身和周围环境的感知 状态，可通过言语及行动来表达。,,Company Logo,定义 （2）,意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重意识障碍表现为昏迷。,,Company Logo,三、解剖生理学基础（1）,
2、意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。觉醒状态有赖于所谓“开关”系统-脑干网状结构上行激活系统的完整 。,,Company Logo,解剖生理学基础（2）,当脑干网状结构上行激活系统抑制或两侧大脑皮质广泛性损害时，使觉醒状态减弱，意识内容减少或改变，即可造成意识障碍。,,Company Logo,四、意识障碍发病机理,,Company Logo,五、损害部位与昏迷的关系,1.大脑皮质 一侧的或局限的慢性的大脑 半球损害，一般不会引起昏迷，一侧大 脑半球损伤较严重时，常可引起昏迷； 双侧的、广泛的、急性大脑皮质广泛损 害，常可引起昏迷。 2.丘脑 一侧丘脑病变、一般不会直接 引起昏迷
3、，但急性双侧病变常可引起昏 迷。,,Company Logo,3.中脑首端和间脑后部 中脑网状结构因血液循 环障碍出现缺氧甚至坏 死，此部位病损关闭了 网状上行激活通路，可 造成持久昏迷。,损害部位与昏迷的关系(2),,Company Logo,4.中脑尾端到桥脑首端 此部位损害可 引起昏迷，常伴有针尖样瞳孔、四肢瘫 痪、呼吸困难、中枢性高热。5.桥脑尾端和延髓：如果病变损害桥脑尾 端和延髓（三叉神经以下）并不引起昏 迷，可出现去大脑强直，但患者意识清 醒，临床上见到的幕下后颅窝占位往往 因颅内压增高，脑疝等导致脑缺血缺氧， 最后引起昏迷，但这些疾病引起的昏迷 不是延髓或桥脑尾端本身所引起的。
4、,4.,损害部位与昏迷的关系(3),,Company Logo,六、意识状态判断,通过以下步骤：C can you hear me?O open your eyes.W whats your name?S squeeze my hand.,,Company Logo,七、意识障碍的分类,（一）以觉醒障碍为主的分类 主要在脑干（二）以意识内容障碍为主的分类 主要在大脑皮层（三）意识模糊 脑干和大脑皮层都受影响,,Company Logo,（一）以觉醒障碍为主的分类,1嗜睡 2昏睡,3昏迷,浅昏迷,中度昏迷,深昏迷,,Company Logo,意识障碍的分级及鉴别要点,,Company Logo,
5、1.急性意识模糊,（二）以意识内容障碍为主的分类（1）,意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍, 注意力不集中 突出表现: 错觉, 幻觉少见, 激惹, 或与困倦交替 可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红) 运动障碍(震颤或肌阵挛) 可见于癔症,,Company Logo,（二）以意识内容障碍为主的分类（2）,2.谵 妄 状 态,,Company Logo,（二）以意识内容障碍为主的分类（3）,3、植物状态大脑半球严重受损而脑干功能相对保留对自身和外界的认知全部丧失呼之不应，不能与外界交流有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪可有无意义哭笑存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射有睡眠觉醒周期，二便
6、失禁,持续植物状态：颅脑外伤后植物状态持续12个月以上或其他原因持续3个月以上。,,Company Logo,特殊类型意识障碍,去皮质综合征无动性缄默症闭锁综合征,,Company Logo,去皮质综合征,无意识睁眼闭眼咀嚼&吞咽光角膜反射存在, 对外界刺激无反应去皮层强直状态, 病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病, 脑皮质广泛损害(CVD、外伤等) 。,,Company Logo,去皮质与去脑强直区别,,Company Logo,无动性缄默症,脑干上部和丘脑不完全损害使大脑皮 质得不到足够的来自上行网状激活系 统的兴奋冲动。对外界刺激无意识反应，四肢 不动
7、不语，肌肉松弛。无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动。睡眠-觉醒周期保留。可见于脑干病变、CJD等。,,Company Logo,闭锁综合征,几乎全部运动功能丧失(四肢瘫脑 桥以下脑神经瘫),不能讲话吞咽可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷, 实为清醒, EEG正常多见于脑桥基底部CVD病变(双侧皮 质延髓束&皮质脊髓束受损),,Company Logo,脑桥髓鞘中央溶解症,数分钟内,数小时内,数天内,正确治疗,,Company Logo,特殊类型意识障碍鉴别,,Company Logo,小 结（1）,,Company Logo,小 结（2）,,Company Logo,Altered Ment
8、al State,,Company Logo,IF YOU DONT CHECK “ABC ” THEN “D” Or Death becomes inevitable,,Company Logo,ABCDE-A,A=Airway,氧是生命之源,Administer oxygen,,Company Logo,ABCDE-BC,BreathingPresence? Adequacy? (rate,tidal volume)Assist ventilations prnCirculationPulses? Adequate Perfusion?,,Company Logo,ABCDE-DE,Dru
9、gs（coma cocktail） -VitB1 100mg IM（酒精中毒或营养缺乏） -naloxone 0.8mg IV（阿片制剂） -50% Glucose 50ml IV （除外DM危象） -Flumazinal 200ug IV （可疑苯二氮卓类中毒）Evaluate patient Depth of comaAVPU Glasgow Scale,,Company Logo,Glasgow昏迷量表,轻度：1315 中度：912 重度：48 脑死亡：3,,Company Logo,GCS（1）,,Company Logo,GCS（2）,,Company Logo,GCS（3）,,Co
10、mpany Logo,昏迷发病过程缓急、前驱症状、伴发症状&体征。 昏迷为首发症状或在病程中出现。 昏迷前有何疾病，有无类似发作。 外伤&药物毒物农药中毒史。 引起昏迷的内科疾病。 短暂昏迷需询问癫痫史。 注意与晕厥鉴别。,病史采集,,Company Logo,昏迷患者一般检查,体温脉搏呼吸血压气味皮肤黏膜外伤,,Company Logo,1.体温,高热-感染性或炎症性疾病体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,2005 heat wave,,Company Logo,2. 脉搏,缓慢有力: 颅内压增高过缓(40次/m
11、in): 房室传 导阻滞心肌梗死过速: 休克心力衰竭高 热甲亢危象不齐: 心脏病微弱无力: 休克内出血,,Company Logo,3. 呼吸异常节律,间脑损害-潮式呼吸,中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸,脑桥被盖外侧部-长吸式呼吸,延髓下部损害-失调式呼吸,,Company Logo,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高 过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒,4. 血压,,Company Logo,5.口腔气味检查,,Company Logo,黄染： 可能是肝昏迷或药物中毒。紫绀： 亚硝酸盐中毒、肺性脑病、心脏疾患多汗： 低血糖、吗啡类或有机磷中毒、甲亢 危象或低血糖。苍白： 见于休克、贫血、低血糖
12、、尿毒症。潮红： 为阿托品类药物中毒、高热、一氧化 碳中毒出血点： 出血热、流行性脑脊髓膜炎大片皮下瘀斑： 可能为胸腔挤压综合征。面部皮脂腺瘤： 提示结节硬化症，可合并癫痫。皮肤过干： 酮症酸中毒、尿毒症,6.皮肤、粘膜,,Company Logo,,Company Logo,7. 头颅外伤体征,望诊可见 脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折 鼓膜血肿: 鼓膜后积血 眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes) Battle征: 耳后乳突骨表面肿 胀变色触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,,Company Logo,,Company Logo,神经系统检查,眼征：瞳孔和眼球位置脑脑干功能瘫痪体征
13、膜刺激征,,Company Logo,瞳孔大小瞳孔是否等大对光反射,,Company Logo,瞳孔,,Company Logo,Eyes瞳孔,,Company Logo,,Company Logo,眼姿和眼动 (1),眼球：活动异常或位置异常可提示脑损害的平面两眼球向偏瘫侧凝视：桥脑,不能随意向病灶侧凝视，两眼注视偏瘫侧（病灶对侧） 多伴有同侧外展神经麻痹 可同时损害锥体束而发生对侧偏瘫,,Company Logo,眼姿和眼动 （2）,两眼球向偏瘫对侧凝视：大脑半球,刺激性病变 两眼向病灶对侧凝视,破坏性病变 两眼注视病灶侧凝视,,Company Logo,眼姿和眼动 （3）,两眼向下凝视：
14、丘脑或丘脑底部病变,眼球震颤：水平震颤：前庭器官、前庭神经核、 脑干、小脑病变; 垂直震颤：脑干病变,,Company Logo,脑干反射（1）,,Company Logo,脑干反射（2）,,Company Logo,脑干功能（1）,头眼反射头部向左右上下转动, 眼球向头部运动相反方向移动, 然后逐渐回到中线位。眼头运动反射.swf,,Company Logo,脑干功能（2）,,Company Logo,脑干功能（3）,脑干病变时反射消失或眼球转动不协调,冰水试验,,Company Logo,观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫痪 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失,可见病理
15、征 坠落试验: 将患者双上肢同时托举后突然放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快,瘫痪体征,,Company Logo,昏迷患者辅助检查,,Company Logo,正确诊断才能正确治疗,,Company Logo,病因诊断,,Company Logo,病因诊断（1）,,Company Logo,病因诊断（2）,,Company Logo,病因诊断（3）,,Company Logo,,Company Logo,AEIOU TIPS,AlcoholEpilepsyInsulinOverdoseUremia (Metabolic causes),,Company Logo,,Company Log
16、o,1.定义： 术后精神障碍：指在术后数天内发生的一种可逆的和波动的急性精神紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、感知、精神运动行为等方面的紊乱。,老年病人术后急性精神障碍,,Company Logo,2.发 病 因 素,1. 高龄2. 高血压与糖尿病3. 心脑血管疾病4. 长期酗酒或服用某些药物5. 手术和麻醉:体外循环、麻醉用药6. 围术期生理变化：术中因素、术后因素7. 精神因素和环境8. 基因：载脂蛋白E（ApoE）基因、胆囊 收缩素（CCK）基因突变,,Company Logo,3.发 病 机 理,不清楚，与中枢神经系统、内分泌和免疫系统紊乱有关。目前认为，术后精神障碍是在老年病
17、人中枢神经系统退化的基础上，由多种因素造成中枢神经递质系统紊乱所引起的急性精神紊乱综合征。,,Company Logo,4.临 床 表 现,根据临床表现，术后精神障碍分型：1.躁狂型 表现为交感神经过度兴奋，对刺激的 警觉性增高，以及精神运动极度增强；2.抑郁型 表现为对刺激的反应下降和退怯行为；3.混合型 在躁狂和抑郁状态间摆动。 具体临床表现： 1.术后精神障碍通常发生在手术后4天之内，夜间 容易发作。 2.主要表现在意识、认知及精神运动异常等方面。 病人意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻 辑性，判断力差，70%的病人可出现错觉和幻觉。,,Company Logo,5.预 防,1. 充
18、分的术前准备（包括心理安慰）。 2. 选择适宜的手术方式和麻醉用药。 3. 维持术中适宜的麻醉深度、保持循环 稳定和充足的氧供。 4. 术后严密监测、有效镇痛及预防呼吸 衰竭、纠正酸碱平衡紊乱、补充多种 维生素、防治术后感染或其他并发症。,,Company Logo,6.治 疗,1.一般性治疗 包括吸氧、保持循环稳定、 纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维 生素和氨基酸。2.药物治疗 主要针对谵妄、躁狂等兴奋 状态病人，常用药物有氟哌啶醇、苯二氮 卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等。3.心理治疗 主要针对抑郁型病人，亲人 安慰及交流效果较好。,,Company Logo,特殊解毒药物（1）,苯二氮卓类
19、中毒及特效拮抗剂氟马西尼 氟马西尼为BDZs特异性受体拮抗剂，竞争性 与受体结合从而拮抗苯二氮卓类药物的作用, 小剂量就可快速逆转BDZs的镇静作用,起效 快,但作用时间短,用于BDZs中毒解救时,应 多次重复给药。,,Company Logo,特殊解毒药物（2）,苯二氮卓类中毒及特效拮抗剂氟马西尼,,Company Logo,特殊解毒药物（3）,苯二氮卓类中毒及特效拮抗剂氟马西尼 药物诊断：BDZs中毒的病人可用氟马西尼诊 断，用药几分钟内即可清醒，给药剂量为 1.5-5mg，但多数病人在1小时内又进入镇静 状态，重复给药又清醒，如给予剂量5mg病 人仍未清醒或清醒程度没有变化，则可认为 中
20、毒药物与BDZs无关。,,Company Logo,特殊解毒药物（4）,苯二氮卓类中毒及特效拮抗剂氟马西尼 急救：用量差异很大,高者可达10mg以上,低 者小于1mg, 建议剂量开始剂量0.3mg,如1分 钟内未达到要求的清醒度,可重复给药,直到 达到要求,或直到总剂量达2mg,静注可控制 速度在0.1-0.4mg/hr,,Company Logo,小 测,1.紫癜症；2.巴特尔征（Battle sign）3.双侧瞳孔扩大、固定4.单侧瞳孔扩大、固定5.颈项僵硬6.男子女性乳房、蜘蛛痣7.双侧瞳孔缩小如针尖样8.单侧球结膜突出和水肿9.肌肉痉挛10.四肢麻痹、颅下神经功能丧失、眼球垂直运动,A.基底颅底骨折B.阿托品中毒C.脑膜炎D.动眼神经麻痹，可能发生脑疝E.缺氧性脑病F.闭锁综合征G.慢性肝脏疾病H.安眠药中毒I.脑膜炎球菌血症J.糖尿病酮症酸中毒,欢迎指正！,
