1、1教 学 查 房 教 案一、教学查房时间、科室、带教医师：2011 年 月 日、肝胆外科、杜强(副主任医师) 。二、教学查房的目的：通过胆石症典型的和不典型的临床表现和体征的区别以及保守治疗和手术治疗的适应症选择，使实习生对胆石症诊断有更清楚的认识，训练他们的临床思维能力。三、教学查房的病案：38 床、男，47 岁，为胆囊结石、继发胆总管结石胆管炎。有着胆囊结石典型的临床表现和体征，此次有典型胆总管结石和急性胆管炎的临床表现和体征；经保守治疗好转，后又有反复。经术前检查，黄疸指数升高、肝功能损害明显，血常规 WBC 升高，B 超提示：胆囊结石、胆总管结石并轻度扩张。准备择期手术治疗，传统的手术
2、方法是：胆囊切除、胆总管切开取石“T”型管外引流术，但随着微创手术技术的兴起和广泛应用，该病人还可以选择腹腔镜联合胆道镜微创手术；或是十二指肠镜配合腹腔镜分步微创手术。该病人选择了第 3 种方法，目前已经行 ERCP+EST+ENDB， 经处理病人黄疸指数明显缓解，肝功能得到恢复，准备择期再行 LC 手术，该例病人是此次查房的重点病例。57 床、女，65 岁，为胆囊结石多发性结石、并发急性胰腺炎。我们对该病人是先采取保守治疗，包括抗感染、抑制胰液分泌、胃肠减压、禁食、和肠外营养等综合治疗，疗效明显有好转，再稳定几天后可考虑再行腹腔镜胆囊切除术（LC）的病例。1 床、男，69 岁，为慢性结石性胆
3、囊炎，继发性胆总管结石，出现明显巩膜黄染入院诊治，病人既往无明显的反复发作右上腹疼痛史，此次发病一周，一直无明显胆道绞痛和畏寒发热症状，既往也未做过 B 超，病人首先必须诊断明确，经 MRCP 检查证实为胆总管中段结石，胆总管中上段扩张，经选择行 EST 为相对禁忌，9 日出现腹痛、寒颤、高热、皮肤巩膜黄疸加深血压下降，尿少，病情明显加重，故经复苏治疗后，于 10 日急症行开腹手术治疗，胆总管取石 T 管外引流、胆囊引流术，术后在 ICU 病房严密2监护治疗 3 天，病情稳定后迁回我科病房。四、教学查房的内容及时间分配：科里决定将 38 床病人：男性，47 岁，定为此次教学查房的重点病例，另有
4、 57 床和 1 床也作为一般查房。提前三天将这三名患者的床号和姓名告之科教科，并通过其通知所有在我院实习的实习生。查房当天所有在外二科实习的实习生都要参加。37 床的经管医生所带实习生需要汇报该患者的主诉，主要病史，主要的阳性体征，辅助检查结果，初步诊断及治疗方案(约 10 分钟) 。主持查房的老师查阅病历、进行补充病史询问及体格检查(约 15 分钟)。随后对实习生进行提问讨论(约 20 分钟) 。同样对 57 床和 1 床进行教学查房(每例大约 15 分钟) 。最后主持查房的老师在办公室对此次教学查房进行总结讲解(约 20 分钟) 。【PS ：教学查房老师总结的内容一、包括：1.病历书写、
5、实习医生的汇报和回答问题的点评；2.诊断、治疗的分析意见，比较查房病例临床表现和治疗措施的异同点；3.结合查房病例的主要症状或体征，陈诉简明的诊疗思路；4.布置思考题和需要阅读的参考书。二、注意：1.突出理学诊断；2.重视诊断思路的提炼；3.避免追求理论阐述的完整性、系统性，切忌将教学查房变成小讲课。 】五、教学查房时要提的问题：1.胆囊结石和胆管结石的发病机制、结石的成因有何不同？2.胆结石有那些典型症状？其腹痛的特点是什么？3.胆源性胰腺炎的发病原因、诊断要点和治疗原则。4.急性梗阻化脓性胆管炎的诊断标准和手术时机的选择是什么？如何选择手术方式？手术后观察处理的要点。5.无症状性胆囊结石的
6、手术适应症是什么？六、教学查房总结讲解的重点：通过听取同学们的汇报病情及回答问题，发现同学们对胆石症已经有一定的了解，但有一些问题须予以注意。首先，在查房过程中所行的体格检查必须认真完成，这是积累经验的重要方式。其次，今天查房的几个病例都是胆囊结石，2 例继发性胆总管结石、合并3急性胰腺炎。首先要了解胆囊结石的成因，胆道系统不同部位的结石的不同临表现，目前我国对胆石病有何检查手段？对胆石病的治疗方法有那些？结合本组 3 位病例为什么治疗方案不同呢？38 床患者经过抗炎、解痉、护肝等治疗后，腹痛好转后又有反复，手术治疗以解除胆总管的结石梗阻为首选，病人年龄经济条件还好，因此病人选择 EST+ E
7、NDB，待肝功能恢复后再行 LC。而 57 床患者保守治疗胰腺炎得到控制后，病情稳定后再行 LC，对病人的打击小，痛苦轻，手术后恢复快。1 床病人无明显的胆石症的临床表现，此次发病是以无痛性黄疸为主要症状，手术前要与胆管或胰头部肿瘤相鉴别。经过 MRCP 和 B 超检查已经证实为胆总管结石，因病情突然加重出现重症胆管炎，而行急诊手术，手术中取出的胆总管结石却为胆固醇性结石，该病人的病程经过给我们留下了宝贵的临床经验。在临床工作中患者病情千变万化，故对每一种病例要比较其异同点，并提出相应的治疗方案，并要排外其他的急腹症。比如如果患者出现血压下降，腹痛加重，寒战高热，体检腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛，此时须排除消化道穿孔及胰腺炎。初进入临床工作者常被表面现象所迷惑，而得出错误的诊断。比如说一个消化道穿孔的病人如穿孔较小，腹腔内渗出不多，而 B 超发现有胆囊结石，此时很容易误诊。在有疑问的时候，须反复进行体格检查，要注意收集第一手资料，就是要重视体格检查，必要时行其他的理学检查，要知道任何物理和化验检查都是临床诊断的辅助手段，都应该结合病人的症状和体征作出正确的判断，不应满足于现有的诊断，尤其是门诊医师所做出的初步诊断。希望同学们在掌握外科学教材的同时，要参阅一些相关的专业书籍，真正做到掌握这一病种诊断和治疗。
