1、机构代码：06008106-4 哈 尔 滨 市 第 四 医 院住院病历首页医疗付费方式：全自费健康卡号： 第 1 次住院 病案号：000186809姓名：刘 X 性别：男年龄：36 岁 .职业：无业 民族：汉族 婚姻：离异出生地：哈尔滨市 住址：哈尔滨市 XXX114 号入院日期：1998-09-16 记录日期： 1998-11-99病史叙述者：患者本人 .可靠程度：可靠主诉 左上腹痛十余天现病史 患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于 2009 年 4 月 9 日入住我院，病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，
2、睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻 4 斤。既往史 有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史系统回顾头颈五官 无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史呼吸系统 无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝
3、脾肿大、骨骼痛史内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。肌肉骨骼系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史 生于哈尔滨，长于哈尔滨，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史婚育史 已婚已育，现有 1 子，家人体健 家族史 家族中无遗传性疾病及传染病史体格检查体温 37oC 脉搏
4、100 次/ 分 呼吸 18 次/分 血压 110/70mmHg一般状况 发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点淋巴结 全身浅淋巴结无肿大头部 头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常耳：无流脓及乳突压痛，听力正常鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不
5、再肿大胸部 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常肺脏：视：呼吸运动两侧相等触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第 5 肋间，肩胛线第 9 肋间，左侧肩胛线第 10肋间，双肺下界移动度约 4cm。听：呼吸音粗糙，无病理性呼吸音。心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第 5 肋间锁骨中线内 1.0cm。搏动范围直径约 1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：右侧（cm） 肋间 左侧（cm）2.5 32.5 43 7 8.5锁骨中线与前正中线之间距离为 9 厘米听：心率 100 次/分，心律整
6、齐，无心包摩擦音桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率100 次/分。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部 视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。叩：无移动性浊音，听：肠鸣音亢进，闻及振水音。肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器：阴毛分布不正常，外阴发育正常骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski 征（） ，Oppenheim 征（） ，Kern
7、ig 征（） ，Brudzinski 征（） 。 实验室及其他检查血常规、尿常规、胸部 X 片、 CT、胃镜、心电图摘要患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于 1998 年 9 月 16 日入住我院，病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻 4 斤。患者过去有胃病史，平日有低血压，无血吸虫病疫水及结核病接触史。个人史、婚育史、家族史无特殊。体检：体温 37oC，脉搏 100 次/ 分，呼吸 18 次/分，血压 110/70mmHg。神志清楚，呼吸运动正常，颜面口唇无发绀。胸廓
8、对称，两侧呼吸运动对称，心率 100 次/分，心率整齐，无心包摩擦音。腹部可见胃型，无压痛、反跳痛，叩诊无移动性浊音，肝脾肋下未触及。实验室及其他检查：血常规、尿常规、胸部 X 片、CT、胃镜、心电图初步诊断：胃角印戒细胞癌。医师签名： 哈 尔 滨 市 第 四 医 院手 术 记 录 胃癌姑息切除术，远端胃部分切除，毕式吻合手术日期：1998-10-25术前诊断：胃角印戒细胞癌。术后诊断： 手术方式：胃癌姑息切除术，胃部分切除，毕式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射麻醉方式：插管全麻术中所见：腹腔内未见明显腹水，胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶，6*8cm 大小，质硬，浸出浆肌层，侵犯胰腺，横结肠系
9、膜，及肝门。胃小弯侧，肝门部多枚肿大淋巴结。肝脏、胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。手术经过：1 气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。2取上腹部正中由剑突至脐下 1cm 切口。3.逐层进腹,探查腹腔，见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明显转移。 4在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，见胃后壁细胞癌广泛侵犯横结肠系膜。分离胃后壁与横结肠系膜后见细胞癌侵犯胰头部，同时见肝门部多枚肿大淋巴结，难以根治切除，决定行胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射。5分离胃后壁与胰腺组织，游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。6游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清
10、扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉。7在幽门右侧约 4cm 处离断十二指肠。采用 2-0Vicycle 线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。 8切断胃左动静脉。于小弯侧距细胞癌 6cm 处，大弯侧脾门下方离断胃，移去标本。10. 胃肠吻合重建通路：距屈氏韧带 25cm 处提起空肠行残胃空肠远端空肠毕式吻合。肝门部肿大淋巴结以 5ml 无水酒精注射。11. 关闭腹部切口：腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔，十二指肠残端放置腹腔引流，清点器械无误后逐层关腹，放置减张。12. 手术经过顺利，术中出血约 100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送 PACU。
