1、新疆医科大学第一临床医学院外科学教案学期: 2010-2011 学年第二学期 班级: 教师: 新 疆 医 科 大 学 教 案 首 页编 号：_课程名称 专 业 班 级主讲教师 计划时数 专业层次专 业 技术 职 称 编写时间章节名称第四十三章胆道疾病 第一节解剖生理概要 第二节特殊检查 第四节胆石病 第五节胆道感染第七节胆道蛔虫病 第八节胆道疾病常见并发症 第十节胆道肿瘤 使用时间教学目的与 要 求1、了解胆道的解剖生理,胆道蛔虫的临床表现。2、掌握胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则。胆道感染的诊断和治疗方法。重症胆管炎的抢救和治疗原则。3、熟悉胆道疾病检查方法
2、（B超、CT、MRI、ERCP、PTC、核素检查、术中和术后胆道镜） 。胆管癌的临床表现。重点与难点重点：胆道疾病的检查方法，胆囊结石和急性胆囊炎的临床表现，急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则。难点：胆道疾病的检查方法，急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则。教学内容更新情况教学方法与组织安排方 法：多媒体课堂讲授。组织安排：胆道系统的解剖生理、胆道疾病的检查方法20分钟，胆石症、急慢性胆囊炎、胆管炎60分钟，胆囊癌和胆管癌20分钟。教学手段 自制电子讲义，以多媒体方式讲解基本教材和参考书 全国高等学校教材外科学第 2 版 8 年制及 7 年制临床医学等专业用；集体备课
3、 集体备课并完成本章节教案的撰写。 教 研 室审查意见同意备课内容。 教研室主任签字：胆道疾病一、教学目的与要求目的1、了解胆道的解剖生理,胆道蛔虫的临床表现。2、掌握胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则。胆道感染的诊断和治疗方法。重症胆管炎的抢救和治疗原则。3、熟悉胆道疾病检查方法（B超、CT、MRI、ERCP、PTC、核素检查、术中和术后胆道镜） 。胆管癌的临床表现。要求1. 梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则2. 胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则3. 急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则二、教学内容（一
4、）胆道系统的应用解剖胆道系统包括肝内和肝外胆道两部分。1.肝内胆道解剖：毛细胆管小叶间胆管肝段胆管肝叶胆管肝内左、右胆管。2.肝外胆道解剖：（1）左、右肝管和肝总管：肝总管由左、右肝管在肝门横沟深处汇合而成。长 24cm，直径 0.40.6cm，位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成胆总管。（2）胆囊：呈梨形，为囊性器官，壁薄，位于肝脏面的胆囊窝内，标致着肝正中裂的位置，既左右半肝的分界线。长 812cm,直径 35cm,容积 4060ml,分胆囊底，胆囊体和胆囊颈三部分。颈部与胆囊管处呈囊性扩大，称 Hartmann 袋。此处易结石嵌顿引起梗阻和急性胆囊炎。（3）胆囊管：由胆囊
5、颈部延伸而成，长约 23cm,直径 0.3cm,粘膜成螺旋状皱襞,称为Heister 瓣。胆囊三角（Calot 三角）由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成，内有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过，手术易损伤。（4）胆总管：由胆囊管和肝总管汇合而成，长约 79cm,直径 0.60.8cm。分四段：十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段（二）胆道系统的生理功能1.胆汁的生成、分泌和代谢（1）胆汁的分泌、成分和功能：600-800ml/d；97%为水，有机成分为胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂等；主要生理功能：中和部分胃酸；乳化脂肪；抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成；刺激肠蠕动。（2）胆汁分泌的调节：受
6、神经内分泌调节。（3）胆汁的代谢：主要成分是胆固醇、胆汁酸（盐） 、胆色素、磷脂酰胆碱。胆汁的代谢及其含量的变化对胆石的形成有重要意义。胆固醇是溶解在胆汁酸和卵磷脂的微胶粒，用等边三角形来表示三种的最高溶解度，在 ABC 曲线内为溶解状态，在 ABC 曲线以外时则呈过饱和状态而析出结晶致石性胆汁。2.胆管的生理功能3.胆囊的生理功能:（1）浓缩和储备胆汁：将 600800ml 浓缩 510 倍。（2）排出胆汁：迷走神经兴奋可引起胆囊平滑肌收缩和 Oddi 扩约肌松弛，胆汁进入十二指肠。交感神经和体液因素也参与调节。（3）分泌功能：每天分泌 20ml 黏液物质。（一）超声检查B 超是一种无创、快
7、速、简便、经济而准确的检查方法，为胆道疾病首选方法。2mm 以上胆囊结石诊断准确率达 95%以上，肝外胆管结石诊断准确率达 80% 。对梗阻性黄疸定位和定性准确率在 90%以上。（二）放射学检查1.腹部平片：可发现 15%阳性胆囊结石。2.口服胆囊造影:可通过观察胆囊浓缩和收缩情况观察胆囊的功能。3.静脉胆道造影：近年被 B 超、ERCP、MRCP 所取代。4. PTC、PTCD：为有创的胆道造影术和兼顾胆道引流的方法。5.ERCP：可兼顾检查和治疗。6.CT、MRI：为无创性诊断方法，可对肝、胆、胰等占位病变作出较准确的诊断。7.MRCP：可清晰显示胰胆管的形态，准确判断梗阻性黄疸的病变部位
8、和范围，优于 PTC、ERCP。8.术中及术后胆道造影（三）核素扫描检查（四）胆道镜检查：1.术中胆道镜检查2.术后胆道镜检查（五）十二指肠引流：镜下观察胆红素钙结晶、胆固醇结晶、虫卵等，现已很少采用。胆石病胆石病:指胆道系统(胆囊和胆管内)发生结石。是胆道系统的常见病，发病率有逐年增高趋势，随年龄增长发病率逐年增高。胆囊结石发病率较胆管结石高，比例由 20 年前的 1.5：1 上升至 7.36：1；胆固醇结石发病率高于胆色素结石。 （一）胆石的分类1.胆固醇结石：主要成分是胆固醇结晶（80） ，80%在胆囊内，70以上的胆囊结石是胆固醇结石。X 线多不显影。2.胆色素结石：主要成分是胆红素，
9、75%在胆管内。X 线不显影。3.混合性结石：成分为胆红素、胆固醇和钙盐，60%为胆囊内，40%在胆管内。X 线多可显影。（二）胆石的分布1.胆囊结石:多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石,占全部结石的50%。2.肝外胆管结石:多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，一部分是自胆囊降至胆管内的胆固醇结石。占全部结石的 2030。3.肝内胆管结石：多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，占全部结石的 2030。一、胆囊结石(一)发病情况 4050 岁高发，多见女性，男女之比 1：2-3，肥胖者及妊娠者多发（四 F） 。高胆固醇饮食地区高发。（二）病因不明，多种综合因素作用所致，与脂类代谢
10、、胆汁成核时间、胆囊收缩功能和细菌感染等有关。（三）临床表现约 30%终身无症状，为体检时发现。1.胃肠道症状：右上腹或上腹部不适、饱胀、嗳气、呃逆等“胃炎症状” 。2.胆绞痛：进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛,呈阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。有时为夜间发作。3.Mirizzi 综合征：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。4.Murphy 征：为急性胆囊炎特殊体征。5.其它：继发胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻、胆囊癌、胆囊积液“白胆汁” 。（四）诊断典型的临床表现+B 超(无创、快速、简便而准确，
11、确诊率 95%以上） 、CT、MRI可提供帮助。（五）鉴别诊断1.慢性胃炎2.消化性溃疡3.胃下垂4.慢性胰腺炎5.胆囊癌(六) 治疗1.胆石可引起胆囊炎症甚至癌变，结石嵌顿可继发感染，首选的方法治疗是胆囊切除术。2.最好在症状急性发作过后缓解期进行手术。3.对一般情况极差而病情危急，不能耐受较长时间手术，或术中局部粘连严重，解剖关系不清时，可先行胆囊造瘘术。4.有症状和（或）并发症的胆囊结石应及时行胆囊切除。5.无症状的胆囊结石（静止性）应随诊观察，暂不需立即手术。出现以下情况时，应考虑手术治疗：口服胆囊造影不显影。胆囊颈部嵌钝结石。以往曾行胆囊造瘘术。结石直径超过 2cm。B 超显示胆囊壁
12、局限性增厚。病程 5 年以上，年龄大于 50 岁的女性。胆囊萎缩或瓷样改变。胆总管探查术指征：既往有梗阻性黄疸病史。有典型的胆绞痛，并寒战和高热病史。术前 B 超、CT、MRCP 等检查发现胆总管扩张或有结石。术中发现胆总管扩张，直径大于 1.5cm，管壁增厚。术中扪及胆总管内有结石、蛔虫和肿块。术中造影提示胆总管有结石。术中胆总管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素结石。有胰腺炎病史或术中发现胰腺呈慢性炎症改变而不能除外胆管病变者。腹腔镜胆囊切除术（LC）：适应征：与开腹但囊切除术基本相同。禁忌征：老年、病程长、胆囊壁明显增厚，不能除外胆囊癌边者。合并原发性胆管结石及胆管狭窄者。
13、腹腔内严重感染者。既往有腹部手术史，疑有腹腔广泛粘连者。合并妊娠。有出血倾向或凝血功能障碍者。腔镜术中发现粘连严重，胆囊三角解剖关系不清，应及时中转手术。二、胆管结石原发性：在胆管内形成的结石。大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。继发性：原发于胆囊内的结石下降到胆管。大多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。肝外胆管结石：肝管分叉以下的胆管结石。在肝外胆管形成或原发于肝内胆管的结石下降所致。肝内胆管结石：肝管分叉以上的胆管结石。可广泛分布，或局限于某叶、段胆管，以左外叶和右后叶多见。肝外胆管结石（一）病因和发病机制1.胆道感染：肠道细菌（需氧菌和厌氧菌）上行感染 葡萄糖醛酸酶水解结
14、合性胆红素非结合胆红素聚结与钙离子结合胆色素钙结石。2.胆管异物：肝管内蛔虫、中华睾吸虫死亡虫体，胆道手术的线结，肠道返流的食物残渣成为胆石核心。3.胆道梗阻：胆汁滞留细菌作用胆色素分解为非结合胆红素胆色素结石。4.代谢因素：低蛋白、低脂肪、高碳水化合物。5.继发性胆管结石：胆囊结石或肝内胆管结石下降。（二）病理胆管梗阻继发感染 急性梗阻性化脓性胆管炎、脓毒血症胆管壁坏疽、穿孔胆汁性腹膜炎、胆管肠管瘘或胆管肝动脉瘘、胆管门静脉瘘胆道大出血。胆管梗阻和感染肝细胞损害、甚至肝细胞坏死、胆源性肝脓肿。胆管炎反复发作胆汁性肝硬化、门静脉高压。胆总管壶腹部嵌顿结石急性和（或）慢性胆源性胰腺炎。（三）临床
15、表现胆管炎症状：继发感染时常见，典型表现为反复发作腹痛、寒战高热、黄疸Charcot 三联征。1.腹痛：右上腹或剑突下绞痛或闷痛，呈持续性阵发性加剧，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。2.寒战高热：2/3 胆绞痛后出现。3.黄疸：发生在胆总管完全梗阻 24 小时后，尿色加深、巩膜皮肤黄染、皮肤瘙痒、陶土色粪便。间歇性发作黄疸特有表现。体征：皮肤巩膜黄染，剑突下或右上腹深压痛，腹膜炎，肝区叩痛，胆总管下端梗阻可触及肿大胆囊。实验室检查：白细胞和中性粒细胞 ，血清总胆红素 （直接胆红素升高明显） ，碱性磷酸酶 ，尿胆红素 ，尿和粪中尿胆原 或消失。影像学检查：B 超：胆管扩张、结石。PTC 和 ERC
16、P：了解结石部位、数量、大小等。CTMRCP（四）诊断和鉴别诊断诊断：病史临床表现（Charcot 三联征）辅助检查鉴别诊断：1.肾绞痛2.肠绞痛3.壶腹周围癌（五）治疗以手术治疗为主。手术原则：取尽结石；去处病灶；解除狭窄和梗阻；通畅引流。手术方法：1.胆总管切开取石、T 形管引流2.胆肠吻合术3.Oddi 括约肌成形术4.经十二指肠镜 Oddi 括约肌切开及取石术肝内胆管结石（一）病因与胆管先天性异常、胆道感染、胆管梗阻、胆管寄生虫病、代谢因素有关。（二）病理基本病理改变：胆管狭窄或扩张，肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩，癌变等。（三）临床表现大部分与肝外胆管结石相似，常表现为急性胆管炎（Ch
17、arcot 三联征） ，不入肝外胆管结石典型和严重。合并感染时可致急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿。病史长可出现胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝功能障碍。（四）诊断病史体查影像学检查B 超：首选方法。PTC：确定诊断、指导治疗有重要意义。CT：有重要诊断价值（五）治疗以手术为主的综合治疗。1.手术治疗：原则：解除梗阻，去处病灶，通畅引流。去除结石、解除狭窄造成的梗阻是手术治疗的核心和关键，去除病灶是解除梗阻的重要手段，通畅引流的胆肠内引流术必须以解除梗阻和去除病灶为前提。（1）高位胆管切开取石（2）去除肝内病灶（3）胆肠内引流术2.中西医结合治疗3.胆道残余结石的处理胆道感染一、急性胆囊炎急性结石
18、性胆囊炎（一）病因绝大多数由胆囊结石引起。结石胆囊管梗阻 胆囊粘膜损害细菌感染。细菌多来自胃肠道，也可来自血运、淋巴道和胆囊周围脏器感染直接蔓延。（二）病理初期粘膜充血、水肿，镜下血管扩张及炎性细胞浸润急性单纯性胆囊炎。病变发展粘膜充血水肿加重，出现淤斑、脓苔，部分粘膜坏死脱落，镜下广泛中性粒细胞浸润，粘膜上皮脱落急性化脓性胆囊炎。病变继续胆囊血液循环障碍而呈暗红色或黑色，片状坏死，壁结构疏松、易破溃，镜下粘膜结构消失，肌层结构模糊坏疽性胆囊炎穿孔弥漫性腹膜炎。（三）临床表现上腹部疼痛：常因油腻食物诱发，位于右上腹或剑突下，持续性疼痛，向右肩部或右肩胛下放射。胃肠道症状：恶心、呕吐。体征：右上
19、腹压痛，重者肌紧张、反跳痛，Murphy 氏征阳性，可触及肿大胆囊，穿孔时全腹压痛，体温 ，有时有黄疸。实验室检查：血白细胞和中性粒细胞计数 。（四）诊断及鉴别诊断诊断：病史体征实验室检查B 超（胆囊肿大、壁厚，结石强回声伴声影）鉴别诊断：（1）高位阑尾炎（2）消化性溃疡穿孔（3）急性胰腺炎（4）肝脓肿（5）右下肺炎（五）治疗1.非手术治疗：适应症：早期症状较轻、无明显发热者。方法：禁食、解痉、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、营养支持、抗生素。2.手术治疗：适应症：非手术治疗无效，病情加重者。方法：胆囊切除、LC、胆囊造瘘。胆囊造瘘术适应症：（1）一般情况不佳、心肺功能不全。（2）胆囊周围严重炎症
20、粘连，解剖关系不清。（3）病人情况不佳，伴胆总管结石。（4）黄疸深，肝功明显损害或胆囊穿孔形成脓肿者。急性非结石性胆囊炎（一）病因1.胆汁淤滞：长期禁食和全胃肠外营养，迷走神经切断术、胃大部切除术，吗啡等镇痛剂，先天性胆囊管狭窄、过长胆囊胆汁淤滞粘膜损伤细菌感染。2.严重创伤：大面积烧伤、严重外伤、大手术、危重疾病血循环容量、血管活性物质 胆囊血供胆囊损伤胆囊炎。3.细菌感染：常见大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、厌氧菌、粪链球菌等，单种菌或混合感染。（二）病理同急性结石性胆囊炎，但易坏死（75）和穿孔（15） 。（三）临床表现与急性结石性胆囊炎相近。（四）诊断认识不足，误诊率高。病史体征影像学
21、检查（B 超、CT）（五）治疗病情发展快、易坏疽穿孔，一经确诊积极手术（胆囊切除或胆囊造瘘）二、慢性胆囊炎（一）病因急性胆囊炎发复发作，合并胆囊结石（7095）慢性结石性胆囊炎。（二）病理胆囊壁淋巴细胞、单核细胞浸润，纤维结缔组织增生，壁增厚，胆囊萎缩变小，失去收缩、舒张功能。（三）临床表现一般症状较轻而不典型。 （四）诊断和鉴别诊断病史体征B 超易与胃病（胃十二指肠溃疡、胃炎）混淆，需注意鉴别。（五）治疗1.非手术治疗：适应症：无症状；年老体弱、并严重心肺等重要器官疾病。方法：消炎利胆中西药结合治疗。2.手术治疗：有症状并胆囊结石者有效治疗手段为胆囊切除（开腹、LC） 。三、急性梗阻性化脓性
22、胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis AOSC)死亡率可达 10%-20%（一）病因胆道结石（最多见） 、胆道狭窄、胆道肿瘤、胰头肿瘤、十二指肠憩室、先天性胆道疾病、胆道蛔虫等胆道梗阻肠道细菌逆行入胆道胆道化脓性感染。常见细菌为大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、绿农杆菌。（二）病理基本病理变化：胆管梗阻和胆管内化脓性感染。胆管腔内充满脓性胆汁或脓液，粘膜充血水肿，上皮细胞变性、坏死脱落，管壁各层不同程度中性粒细胞浸润。并发症：脓毒血症、感染性休克、多器官功能衰竭、胆管坏死穿孔、细菌性肝脓肿、胆道大出血等。（三）临床表现主要临床表现：急性胆管炎。起病急骤、发展迅速，典型表现为腹痛、寒战高热、黄疸Charcot 三联征（基本表现和早期症状） ；病情加剧则出现感染性休克、神志改变Reynolds 五联征（AOSC 诊断依据） 。肝内胆管梗阻并感染：腹痛轻，一般无黄疸，寒战高热为主要临床表现，可出现感染性休克。肝不对称肿大、肝区压痛和叩痛，胆囊无肿大。肝外胆管梗阻并感染：具有典型的 Charcot 三联征或 Reynolds 五联征。右上腹或剑突下压痛、肌紧张，肝对称性肿大、肝区叩痛，可有胆囊肿大。（四）辅助检查1.实验室检查：血白细胞和中性粒细胞 ，尿胆红素阳性，血胆红素 （直接胆红素升高明显） ，ALP ，肝功异常。2.影像学检查：
