妇产科学自然流产.PPT

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资源描述

1、妇产科学,妇产科学(第8版)配套课件,“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,主编 谢幸 苟文丽,3,第六章 异常妊娠,编者 张建平(中山大学),2,第一节 自然流产spontaneous abortion,4,流产定义,妊娠28周,胎儿体重1000g而终止者,第一节 自然流产,5,分类,早期流产: 12周晚期流产:1228周人工流产自然流产:80为早期流产 其中2/3为隐性流产(生化妊娠),第一节 自然流产,6,病因,胎儿因素:染色体异常(最常见) 母体因素: 父亲因素

2、环境因素,第一节 自然流产,全身因素 生殖器官异常 内分泌异常 强烈应激与不良习惯 免疫功能异常,7,病理,第一节 自然流产,孕周8w,胎盘发育不成熟,易与底蜕膜分离,出血不多。,根据不同孕周胎盘发育情况而不同,孕6周示意图,8,病理,第一节 自然流产,妊娠812w,胎盘绒毛发育茂盛,与底蜕膜联系较牢固,常不易完整排出,致使出血多。,妊娠11周示意图,9,病理,第一节 自然流产,妊娠12w后,胎盘已完全形成,先腹痛后排出胎儿、胎盘。,妊娠20周示意图,10,临床表现,第一节 自然流产,阴道流血腹痛 根据流产发生的时间不同、症状不同,可分为:早期流产先阴道流血,再腹痛晚期流产先腹痛,再阴道流血,

3、11,临床类型,第一节 自然流产,先兆流产(threatened abortion)难免流产(inevitable abortion)不全流产(incomplete abortion)完全流产(complete abortion),特殊类型,稽留流产(missed abortion)复发性流产(recurrent spontaneous abortion)流产合并感染(septic abortion),12,临床发展过程,第一节 自然流产,继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产,各种类型流产的相互鉴别诊断,第一节 自然流产,14,与其他疾病鉴别诊断,第一节 自然流产,异位妊娠 葡萄胎

4、 功能失调性子宫出血 子宫肌瘤,15,特殊临床类型,第一节 自然流产,16,诊断与处理 先兆流产,第一节 自然流产,诊断:症状:阴道流血少 下腹隐痛 妇检:宫口未开 子宫大小与停经周数相符 妊娠物存活,未排出处理原则:保胎 卧床休息 禁性生活 黄体酮 小剂量甲状腺片(甲低者),17,诊断与处理 难免流产,第一节 自然流产,诊断:症状:阴道流血增多 下腹痛加剧 妇检:宫口扩张,妊娠物堵于宫颈口内 子宫大小与停经周数相符或略小 流产不可避免处理原则:早期清宫 晚期药物流产或引产,18,诊断与处理 不全流产,第一节 自然流产,诊断:症状:妊娠物部分排出 大量阴道出血 妇检:宫口扩张,活动性出血, 妊

5、娠物堵塞于宫颈口内 子宫小于停经周数处理原则:及时清宫,19,诊断与处理 完全流产,第一节 自然流产,诊断:症状:妊娠物全部排出 阴道出血止 腹痛消失 妇检:宫口关闭 子宫接近正常大小处理原则:观察,不需特殊处理,20,诊断与处理 稽留流产,第一节 自然流产,诊断:症状:早孕反应或胎动消失 腹部不见增大 妇检:宫口未开 无胎心 子宫不再增大反而缩小处理原则:子宫小于12孕周清宫 子宫大于12孕周引产,术前应排除凝血功能障碍,21,诊断与处理 复发性流产,第一节 自然流产,黄体功能不足 黄体酮、hCG 子宫畸形 手术纠正 宫颈机能不全 1418周行宫颈环扎术 免疫因素 主动免疫治疗(LIT治疗)

6、,诊断:同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产 处理原则:全面检查流产原因,对因治疗,22,诊断与处理 流产合并感染,第一节 自然流产,诊断:症状:流血时间长 组织物残留 妇检:子宫压痛 脓性分泌物处理原则:控制感染 尽快清宫术,23,第二节 异位妊娠ectoptc pregnancy,2,24,第二节 异位妊娠,正常子宫及附件解剖,正常胚胎着床示意图,正常胚胎着床动画,异位妊娠动画,第二节 异位妊娠,异位妊娠定义:受精卵在子宫体腔以外着床,发病率:约2 95为输卵管妊娠,是常见的急腹症,第二节 异位妊娠,一、输卵管妊娠,壶腹部占78% 其次峡部、伞部 间质部少见,第二节 异位妊娠,病因,

7、输卵管炎症(主要病因) 输卵管妊娠史或手术史 输卵官发育不良或功能异常 辅助生殖技术 避孕失败 其他:肿瘤压迫输卵管 子宫内膜异位症,一、输卵管妊娠,病理,1.输卵管妊娠流产(812周壶腹部妊娠多见 ),2.输卵管妊娠破裂(6周左右峡部多见),3.陈旧性宫外孕,反复出血、血肿形成、机化、粘连,一、输卵管妊娠,病理,4.继发腹腔妊娠,一、输卵管妊娠,uterus,子宫的变化:,病理,一、输卵管妊娠,增大变软 内膜出现蜕膜反应 Arias-Stella(A-S)反应:子宫内膜过度增 生及分泌反应,其他症状: 晕厥、休克、腹部包块体征: 一般情况 贫血貌、休克征 腹部检查 压痛、反跳痛、移动性浊音

8、盆腔检查 宫颈举痛或摇摆痛(主要体征) 阴道后穹隆饱满 子宫漂浮感,临床表现,典型临床表现:停经、腹痛、阴道流血,一、输卵管妊娠,1.血-hCG检查,诊断,血-hCG值:异位妊娠宫内妊娠,2.血清孕酮检查,血孕酮(P):25ng/ml,多为宫内妊娠 1015ng/ml,流产可能 5ng/ml,需排除异位妊娠,一、输卵管妊娠,3.B型超声诊断,诊断,宫腔内未见孕囊,子宫外卵巢旁见孕囊,异位妊娠超声影像:,宫腔,孕囊,卵巢,一、输卵管妊娠,4.阴道后穹隆穿刺,诊断,穿刺部位:直肠子宫陷凹,腹腔内出血:可抽出暗红色 不凝血(将标本静置10分钟),一、输卵管妊娠,诊断,5.腹腔镜检查,是异位妊娠诊断的

9、金标准,确诊同时行手术治疗,禁忌证:大量腹腔内出血、休克,子宫,输卵管妊娠,一、输卵管妊娠,6.子宫内膜病理检查(诊刮术),诊断,刮出物见绒毛:宫内妊娠,刮出物未见绒毛:有助诊 断异位妊娠,一、输卵管妊娠,与以下疾病鉴别:,鉴别诊断,流产 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转,一、输卵管妊娠,鉴别要点,鉴别诊断,症状: 停经、腹痛、阴道流血、休克 体征: 体温、盆腔检查 实验室检查: 血WBC、HB、-hCG、B型超声 阴道后穹隆穿刺,一、输卵管妊娠,治疗,药物治疗,期待治疗,手术治疗,化学药物治疗,中药治疗,保守手术,根治手术,腹腔镜手术,一、输卵管妊娠,期待治疗适应证,(1)

10、疼痛轻微,生命体征稳定 (2)随诊可靠 (3)无输卵管妊娠破裂证据 (4)血-hCG1000U/L且继续下降 (5)输卵管妊娠包块直径3cm或未探及 (6)无腹腔内出血 (7)征得患者及家属同意,注意监测、必要时改行药物或手术,一、输卵管妊娠,治疗,药物治疗,期待治疗,手术治疗,化学药物治疗,中药治疗,保守手术,根治手术,腹腔镜手术,一、输卵管妊娠,化学药物治疗,药物治疗指征 (1)无药物治疗的禁忌证 (2)妊娠包块未发生破裂或流产 (3)输卵管妊娠包块直径4cm (4)血-hCG2000U/L (5)无明显内出血,一、输卵管妊娠,化学药物治疗,药物治疗方案(MTX): 0.4mg/(kgd)

11、im 5d 或50mg/m2 im1次,注意监测、必要时改行手术,一、输卵管妊娠,中药治疗,活血、化淤、消症,一、输卵管妊娠,治疗,药物治疗,期待治疗,手术治疗,化学药物治疗,中药治疗,保守手术,根治手术,腹腔镜手术,一、输卵管妊娠,保守手术(保留输卵管),适用于有生育要求妇女方法: 伞部妊娠 壶腹部妊娠 峡部妊娠,注意持续性异位妊娠,切除病变部位断端吻合,切开取胚,挤出妊娠物,一、输卵管妊娠,根治手术(切除输卵管),适应证:(1)适用于无生育要求者 (2)内出血并发休克者 (3)输卵管间质部妊娠者,一、输卵管妊娠,腹腔镜手术(可行保守或根治手术),适应于生命体征稳定的患者,一、输卵管妊娠,二

12、、其他部位异位妊娠,卵巢妊娠:发病率为17000150000 腹腔妊娠:发病率约115000 宫颈妊娠:发病率约118000,二、其他部位异位妊娠,卵巢妊娠(ovarian pregnancy),临床表现类似输卵管妊娠,手术治疗为主,二、其他部位异位妊娠,腹腔妊娠(abdominal pregnancy),确诊后应立即剖腹取胎术前备血、抢救准备,二、其他部位异位妊娠,宫颈妊娠(cervical pregnancy),确诊后行刮宫术(可术前予MTX治疗) 备血、抢救准备,二、其他部位异位妊娠,54,第三节 早 产preterm birth,2,55,定义:,妊娠28周至37周间分娩,第三节 早产

13、,占分娩总数515,发病率:,56,早产对新生儿的影响,早产儿体重10002499g 器官发育不够健全 孕周越小、体重越轻,预后越差,第三节 早产,早产儿(左)与 足月儿(右),57,分类,第三节 早产,自发性早产:最常见,占45 未足月胎膜早破早产 治疗性早产:由于母体或胎儿的健康原因 不允许继续妊娠,58,临床表现,第三节 早产,先兆早产:有规则或不规则宫缩 宫颈管缩短 早产临产:规律宫缩(20min4次,60min8次) 宫颈扩张1cm 宫颈展平80,需鉴别:Braxton Hicks 宫缩,59,早产预测意义,第三节 早产,早产预测方法,评估早产风险 避免过度治疗,阴道超声:测宫颈长度

14、、形态 胎儿纤连蛋白(fFN)检测,早产高风险: 宫颈长度25mm 内口漏斗形成,漏斗宽,漏斗长,宫颈长度,正常宫颈,宫颈内口漏斗形成,早产预测方法阴道超声检查,第三节 早产,早产预测方法fFN检测,检测胎儿纤连蛋白(fFN),早产高风险:fFN50ng/ml,第三节 早产,早产预测方法fFN检测,阴性预测价值高,第三节 早产,63,预防,第三节 早产,1. 预防泌尿生殖道感染2. 预防妊娠合并症及并发症3. 明确宫颈机能不全者:宫颈环扎术(1418周),预防仅针对单胎,多胎尚无循证医学证据,64,预防,第三节 早产,4. 怀疑宫颈机能不全者: 阴道用黄体酮 宫颈环扎术 子宫托,择期宫颈环扎术

15、应激性宫颈环扎术紧急宫颈环扎术,65,治 疗,第三节 早产,治疗原则:若胎膜完整,尽量保胎至34周,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,先兆早产,早产临产,相对卧床,绝对卧床,第三节 早产,卧床休息,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,用药指征:34周者,用法:地塞米松6mg im Q12h4次,第三节 早产,促胎肺成熟,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,第三节 早产,根据作用机理药物分5类,类

16、型,代表药物,作用机理,肾上腺素能受体激动剂,钙离子拮抗剂,钙通道阻滞剂,前列腺素合成酶抑制剂,催产素拮抗剂,利托君,硫酸镁,阿托西班,硝苯地平,吲哚美辛,兴奋子宫肌2受体,拮抗钙离子,竞争催产素受体,阻滞钙通道,抑制前列腺素合成,各类宫缩抑制剂的作用机理,第三节 早产,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,第三节 早产,细菌学、感染指标():据药敏选用抗生素,细菌学、感染指标():无需使用,未足月胎膜早破:预防性使用抗生素,控制感染,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期

17、处理,第三节 早产,宫缩增强,无法控制时,有宫内感染时,权衡利弊,弊大于利时,孕周34周,停止安胎,终止妊娠指征,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,第三节 早产,大部分可阴道分娩,阴道后侧切开,胎位异常者选择剖宫产,4.控制感染,分娩期处理,73,第四节 过期妊娠postterm pregnancy,2,74,定义,妊娠42周尚未分娩,第四节 过期妊娠,占分娩总数315,发生率,病理,1.胎盘 胎盘功能正常:稍重 胎盘功能减退,第四节 过期妊娠,病理,2. 羊水 量明显减少 粪染率增加,第四节 过期妊娠,病理,3. 胎儿生长模式(与胎盘功能

18、有关),(2)胎儿过熟综合征(小老人)(3)胎儿生长受限,胎盘功能正常,胎盘功能减退,(1)正常生长或巨大儿,第四节 过期妊娠, 围产儿, 母体,增加手术产率及母体产伤,胎儿过熟综合征 胎儿窘迫、胎粪吸入、新生儿窒息 巨大儿 发病率及死亡率升高,过期妊娠对母儿的影响,第四节 过期妊娠,核实孕周 按病史:末次月经、排卵日期、性交日期 按临床:早孕反应时间、胎动出现时间 按检验:B型超声测量,血hCG增高的时间判断胎儿安危 胎动计数 无应激试验(NST) B型超声测羊水量、脐血流仪查脐动脉血流值 羊膜镜,诊断,第四节 过期妊娠,处 理,避免过期妊娠,妊娠41周终止妊娠,第四节 过期妊娠,处理,(1

19、)胎儿情况良好,(2)胎盘功能低下 胎儿储备下降,分娩方式的选择,引产术(labor induction),剖宫产,第四节 过期妊娠,引产术,引产前先评估宫颈成熟度(Bishop评分),82,Bishop评分 7分:可直接引产 7分:先促宫颈成熟,第四节 过期妊娠,促宫颈成熟的方法,(2)PGE2阴道制剂,83,(1)宫颈扩张球囊,第四节 过期妊娠,产程处理,监测胎儿宫内情况:胎心、羊水、胎儿头皮血PH做好宫内复苏及新生儿抢救准备适当放宽剖宫产指征,第四节 过期妊娠,85,Thanks for Your Attention,第七版妇产科学配套课件主编:乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,85,THANKS FOR YOUR ATTENTION,妇产科学(第 8版)配套课件,

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