1、脑出血基础知识脑出血（intracerebral hemorrhae，ICH，或为 cerebral hemorrhage）是指原发性非外伤性脑实质内出血 1。通常按 ICH 出血的部位、稳定与否及病因等分 为不同类型脑出血 1。脑出血可由多种原因引起。常见的病因是因长期动脉硬化高血压引起某一硬化的动脉破裂所致，少见的有先天性动脉瘤、老年性梭性动脉瘤、脑血管畸形、酶菌性动脉瘤、血液病、胶原病、脑梗塞后、抗凝或溶栓治疗、脑动脉炎，血管炎等原因引起脑内动脉、静脉或毛细血管破裂出血。临床上以内囊区小动脉出血最为常见。出血性血肿（或血块）可割裂、压迫附近脑组织，破坏或影响它们的正常功能（运动、感觉、记
2、忆、语言、精神活动等）而出现偏瘫、偏身麻木、讲话不清等症状；出血量大时引起颅内压升高、脑组织移位元甚至脑疝。脑出血为常见病，55 岁以上的老年人发病率高，男性比女性高，其表现起病急、发展快，早期出现偏瘫、意识障碍等。病残率、死亡率均较高，是引起人类死亡的主要疾病之一。脑出血的病因脑出血可由多种原因引起。常见的病因是因长期动脉硬化高血压引起某一硬化的动脉破裂所致，少见的有先天性动脉瘤、老年性梭性动脉瘤、脑血管畸形、酶菌性动脉瘤、血液病、胶原病、脑梗塞后、抗凝或溶栓治疗、脑动脉炎，血管炎等原因引起脑内动脉、静脉或毛细血管破裂出血。临床上以内囊区小动脉出血最为常见。脑出血的病理改变出血性血肿（或血块
3、）可割裂、压迫附近脑组织，破坏或影响它们的正常功能（运动、感觉、记忆、语言、精神活动等）而出现偏瘫、偏身麻木、讲话不清等症状；出血量大时引起颅内压升高、脑组织移位元甚至脑疝。脑出血的诊断1 诊断要点1中老年患者，特别是有高血压患者在活动中或情绪激动时急性起病 1。2迅速出现头痛 呕吐或意识障碍，并伴有局灶性 神经功能缺损症状和体征者 1。3头颅 CT 见出血改变 1。2 病史及症状多数有高血压病史，中老年人多见，寒冷季节发病较多。大多在活动状态时起病，突发剧烈头痛伴呕吐，多有意识障碍，发病时血压较高，神经系统局灶症候与出血的部位和出血量有关。病史询问应注意对上述病史的了解。3 体检发现1.有程
4、度不同的意识障碍，早期多血压显著升高，重症者脉洪缓慢，呼吸深缓，常伴中枢性高热，病情恶化时呈现中枢性呼吸、循环衰竭。瞳孔形状不规则、双侧缩小或散大、双侧大小不等，光反应迟钝或消失。脑膜刺激征阳性。眼底可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视乳头水肿。可有上消化道出血，心律不齐、肺水肿等。2.局限性定位体征：壳核型出血主要有三偏征（偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍），双眼同向凝视,左侧半球可有失语;丘脑型可有偏瘫,偏身感觉障碍, 双眼垂直性注视麻痹和会聚不能, 瞳孔缩小;脑叶型意识障碍轻,抽搐发作和脑膜刺激征多较明显, 局灶体征因受损脑叶不同而异;桥脑型昏迷深瞳孔小、高热、呈去大脑性强直或四肢瘫（重型者）
5、，轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍、眼球运动障碍（眼外肌麻痹、同向凝视麻痹、核间性眼肌麻痹）；小脑型为眩晕、眼球震颤、共济失调（轻型），重型者昏迷，四肢松软等；脑室型者针尖样瞳孔、昏迷深、高热和去大脑性强直。4 辅助检查1.颅脑可显示出血部位、范围、出血量，血液是否进入脑室系统，出血周围水肿及中线移位情况；2.腰穿检查：脑脊液压力 高，均匀血性脑脊液；3.急性期可出现 一过性的周围血白细胞增高，血糖及血尿素氮增高，轻度蛋白尿和糖尿。4.心电图可出现高血压 心脏病相应异常改变。需要与脑出血鉴别的疾病有意识障碍者，应与可引起昏迷的全身疾病鉴别；有神经系统定位体征者，应与其他颅内占位病变、脑膜脑炎、闭合
6、性脑外伤鉴别；还应与脑梗塞、蛛网膜下腔出血等脑血管病鉴别。脑出血的治疗方案1 治疗原则脑出血的治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发 1。2 一般支持治疗保持安静，卧床休息，维持生命体征稳定和水电解质平衡，防治感染 1。过度烦躁者酌情用镇静剂 1。保持呼吸道通畅,避免不必要搬动, 严密观察意识、瞳孔及生命体征变化。吸氧及头部局部物理降温。3 控制血压脑出血患者血压的控制尚无统一标准，应视患者的年龄、有无高血压史、有无颅内压增高、出血原因以及发病时间等因素而定 1。一般可选用钙离子拮抗剂 如：受体阻断药或 ACEI 类
7、 1。1.脑出血患者不要急于降血压，降低血压应首先以脱水降颅压治疗为主，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗，即使降压，也需避免使用强降压药，防止血压下降过快引起脑低灌注 1。（1）血压200/110mmHg 时，应平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平 1。（2）收缩压在 180200mmHg 或舒张压 100110mmHg 之间时，暂时不必降血压治疗，先脱水降颅压，严密观察血压情况，必要时再用抗高血压药 1。（3）收缩压180mmHg 或舒张压 105mmHg，暂不使用降压药 1。2.血压过低者（收缩压 90mmHg）应及时补充血容量，适当升压药治疗，以维持足够的脑灌注 1。3.如急
8、性期血压骤降则提示病情危重，应及时给予多巴胺、间羟胺等 1。4 控制脑水肿，降低颅内压脑出血后脑水肿是影响脑出血死亡率及神经功能恢复的主要因素 1。脑出血 35 天，脑水肿达到高峰 1。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节 1。可选 20%甘露醇 125250ml于 3060 分钟内快速静脉滴注，每 46 小时根据需要可以重复给药 1 次，时间不宜过长，一般 57 天 1。可同时交替使用呋塞米 2040mg，静脉注射 1。使用脱水药过程中注意监测肾功能和水电解质平衡 1。5 止血药物止血药如氨甲苯酸等对高血压动脉硬化性出血的作用不大，一般不用 1。如有凝血功能障碍，例如肝素治
9、疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，50mg 鱼精蛋白以葡萄糖溶液或 0.9%氯化钠注射液稀释，缓慢滴注，速度不超过 50mg/10min；华法林治疗并发的脑出血可用 维生素 K1 拮抗，时间不超过 1 周 1。具体药物用法参见血液系统疾病章节。6 防治并发症感染可根据痰培养、尿培养及药物敏感实验结果选用抗菌药物 1。应激性溃疡对重症或高龄患者应口服或静脉应用预防性抗酸药或抗溃疡病药物，如雷尼替丁 150mg，一日 2 次；法莫替丁 20mg，一日 2 次；奥美拉唑 20mg，一日 2 次 1。出血则应按上消化道出血的常规进行处理 1。抗利尿激素分泌异常综合征应限制水摄入量在一日 8001000m
10、l，补钠一日 912g 1。低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症 1。脑耗盐综合征脑耗盐综合征系因心钠素分泌过高所致的低钠血症，治疗时应输液补钠 1。癫痫发作有癫痫频繁发作者，地西泮 1020mg 静脉缓慢推注或苯妥英钠 1520mg/kg 缓慢静脉注射来控制发作，或采用卡马西平等一线抗癫痫药处理 1。中枢性高热大多采用物理降温 1。下肢深静脉血栓形成或肺栓塞应给予肝素 100mg 加入 0.9%生理盐水或 5%葡萄糖 500ml，静脉滴注，速度维持在 1020滴，分内，一日 1 次，疗程 7 14 天；低分子量肝素 40005000IU，皮下注射，一日 2 次，疗程 714 天。
11、在肝素或低分子量肝素抗凝基础上，可根据情况继续口服华法林抗凝治疗 1。使用抗凝剂应密切监测凝血功能，根据患者具体情况调整剂量 1。上消化道出血上消化道出血者适当选用止血剂，立止血 101 次/d,也可用冰盐水 100ml 加正肾上腺素 8mg鼻饲,甲氰咪呱 200mg 静推,3-4 次/d 或洛赛克针 40mg 静推 1-2 次/d；其他治疗定位明确者，可经颅骨钻孔行脑内血肿穿刺抽吸术（壳核出血），行侧脑室前角穿刺引流术（丘脑型破入脑室者、小脑出血）；壳核型、脑叶型、小脑型，可在脑疝前期或早期行开颅手术清除血肿；急性期可用辅酶10、脑复新、脑活素等脑细胞活化剂。恢复期的治疗恢复期可配合中药和针刺疗法，加强肢体功能锻炼，语言训练，控制血压治疗。注意事项1低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症。2脑出血所致病性发作一般不需长期治疗。3必要时手术治疗，以尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命；其次是尽可能减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。
