1、急性心肌梗死的紧急救治,江苏省中西医结合医院 心血管科吴溧兴,时间就是生命，时间就是心肌！尽快的心电图检查。病人接触医疗系统开始溶栓时间： 30min。病人接触医疗系统开始球囊扩张： 0.04sec）;3. R波减小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,基本图形、演变及分期、定位,心肌缺血,心肌损伤,心 肌 梗 死,心肌梗死的图形演变及分期,超急性期（急性损伤期）,急性期（充分发展期）,近期（亚急性期）,陈旧期（愈合期）,梗死数分钟至数小时,超急性期（急性损伤期）,T波高耸直立 S T 段 抬 高,急性期（充分发展期）,梗死数小时或数日，可持续到数周,缺血：T波倒置损伤：ST段
2、抬高坏死：Q波,近期（亚急性期）,梗死后数周至数月,Q波 T波：深倒浅倒直立,陈旧期（愈合期）,梗死3-6个月后或更久,心电图图形基本保持不变,心肌梗死的演变过程in process of myocardial infarction,变化曲线,ST段,急性期(数天至数周),近期(数月),阵旧期(数年),Q波,T波,早期(数分至数小时),ECG波形,返回,心肌梗死的定位诊断,急性广泛前壁心肌梗死,V1 V2,V4 V6,V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,急性下壁心肌梗死,A. 急性心肌梗死发生后1h, aVF,V1 V2V3V5,返回,急性下壁心肌梗死,
3、B. 心肌梗死发生后24h, aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死,C. 心肌梗死发生后3w, aVF,V1 V2V3V5,返回,急性下壁心肌梗死,A. 急性心肌梗死发生后1h, aVF,V1 V2V3V5,返回,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h, aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,C. 心肌梗死发生后3w, aVF,V1 V2V3V5,返回,图3,急性下壁、右室心肌梗死,急性下壁、右室心肌梗死,急性前壁心肌梗死acute anterior w
4、all infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, ,V1 V2V3V5,返回,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h,V1 V2V3V5, ,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,C. 心肌梗死发生后10d,V1 V2V3V5, ,返回,超急性期广泛前壁心梗,急性下壁心梗,急性心肌梗死心电图动态变化,血清生化标志物,肌红蛋白（MYO）,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,肌钙蛋白I或T（cTnI或 cTnT）,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,建议于入院即刻、2-4h、6-9
5、h、12-24h测定血清心脏标志物,心肌标志物,Time course of elevations of serum markers after AMI,临床表现,梗死前表现,50%有梗死前心绞痛或伴有心电图的明显变化；约50%患者无任何异常。,诱因,50%有诱因：饱餐、大便等,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,心肌梗死常见症状,胸 痛,全身症状,上消化道症状,特点：疼痛程度重、时间长，休息及含服硝甘多不能缓解。常烦躁、出汗、恐惧或有濒死感。,发热、心动过速，白细胞增高，血沉快,频繁恶心、呕吐、上腹胀痛,心肌梗死常见症状,心律失常,心力衰竭,低血压或休克,缓慢心律失常快速心律失常以室性
6、心律失常常见,休克：心原性、神经反射性、血容量不足,心脏泵功能衰竭：心原性休克重度左心衰或肺水肿,以心衰为首发表现 急性肺水肿以晕厥为首发表现以心源性休克为首发表现以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,注意AMI的特殊表现,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,鉴别诊断,心绞痛急性心包炎急性肺栓塞主动脉夹层急腹症,胸痛30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解 ； 2、心电图两个相邻胸前导联ST段抬高0.2mV或肢体导联ST段抬高0.1mV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者 （请注意右胸导联）；3、心肌损伤标记物（CK-MB、肌钙蛋白、肌红蛋白）异常升高注：符合前两项条件时，即确
7、定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。,急性ST段抬高型心肌梗死的诊断 （符合以下2项即可）,时间就是心肌时间就是生命,重视STEMI早期再灌注治疗,直接PCI,发病PCI：120急诊不能耽搁,尽快进导管室发病3h 者，首选 PCI只有在 PCI 耽搁很长时间（2-3小时）时， 才考虑行溶栓治疗溶栓剂应选择高效者,STEMI早期PCI最佳时机：越早越好！,对所有发病12 h内的STEMI患者采用介入方法直接开通梗死相关血管(IRA)称为直接PCI。直接PCI是降低STEMI死亡率最有效的方法，在有条件的医院应大力提倡。及时(12 h)、有效(PCI后TI
8、MI血流3级)和持久(较低的再闭塞率)是成功的关键。 经皮冠状动脉介入指南（2009）,直接PCI,Treatment -PTCA and STENT,直接PCI优于静脉溶栓的条件,人员技术水平 时间,尽可能缩短D-to-B时间是关键，进门球囊扩张时间（D-To-B)90 min。越危重的患者获益越显著(如心原性休克)。,直接PCI,不能因延缓或等待PCI而失去尽早再灌注治疗的时间，尤其是发病3 h以内患者，如需延迟PCI而患者无溶栓禁忌证则应立即行静脉溶栓治疗 。,直接PCI,STEMI急诊救治的重要性,立即的心电图检查；心电监护，随时准备除颤；对疑诊STEMI，阿司匹林300mg，氯吡格雷
9、300mg口服；硝酸甘油？吗啡？与前方医院的联系，最好是能行急诊PCI的医院，尤其高危或发病3小时以上的患者，首选急诊PCI。最短的时间，最快的速度！,STEMI院前急救要做的事,STEMI死亡患者中50%在发病后1小时内死于院外。多由于可救治的致命性心律失常（如室颤）；,STEMI院前急救的重要性,心电监护和早期除颤,近85%胸痛患者12导联心电图具有较高的心梗诊断价值行心电图检查仅需04分钟，但却具有重大临床意义院外行ECG检查较病人到院的再行ECG检查，可以更快诊断心肌梗死,院外心电图的重要性,许多研究表明，院外行12导联ECG的患者，院内溶栓治疗前所需时间缩短可达2055分钟院外行EC
10、G诊断AMI的患者，多在急诊室内开展治疗，而不是在CCU。无论在急诊室还是CCU，院外行ECG患者有更早接受治疗的趋势。,院外心电图的重要性,时间就是心肌，时间就是生命。应尽量缩短发病到入院到再灌注的时间。 院前延迟占总时间延迟的主要部分，取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。,重视STEMI早期再灌注治疗,建议I类严重肺充血。动脉氧饱和度低（SaO290%）IIa类在无并发症的AMI病人，入院后23h常规应用。IIb类在无并发症的AMI病人，常规应用36小时以上。,吸氧,I类在AMI并且有CHF、大面积前壁梗死、持续性缺氧或高血压的病人发病后前2448小时。在有复发性心绞痛或持续性肺充血的
11、病人连续使用48小时以上。IIa类 无IIb类在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于前2448小时。在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以上（可口服替代）III类收缩压90mmHg，或严重心动过缓（50bpm）的病人。,静脉应用硝酸甘油,卧床休息镇静、止痛：吗啡,其它,类病人接触医疗系统开始溶栓时间： 30min。病人接触医疗系统开始球囊扩张： 3 h，转运时间90min，尤其为较大范围Ml和(或)血液动力学不稳定的患者，应及时转运PCI。虽经溶栓，心原性休克、严重心力衰竭、有血流动力学障碍的严重心律失常、溶栓后45-60min仍有持续心肌缺血表现的高危患者，应行急诊PCI
12、。,建立区域性的STEMI救治网络,及时畅通的院际联系，确保转运后应能及时接受PCI治疗。,提高转运PCI的安全性和有效性,静脉溶栓,溶栓（纤溶）药物： 非特异性：尿激 酶、链激酶 特异性：阿替普酶、 瑞替普酶、替奈普酶,静脉溶栓,溶栓（纤溶）适应证： 胸痛30min、不缓解 ST段抬高或新发(或可能新发LBBB） 发病12h以内,溶栓获益大小取决于治疗时间和达到的TIMI血流。若能迅速完全恢复梗死相关动脉血流和梗死区心肌灌注，则溶栓治疗获益最大。 发病3h内溶栓，临床疗效与直接PCI相当； 发病3-12h内溶栓，其疗效不如直接PCI，但仍能获益； 发病12-24h内，若仍有持续或间断的缺血症
13、状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效（IIa，B）,溶栓获益,静脉溶栓禁忌证,年龄 75岁患者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。,静脉溶栓禁忌证,1、全量90min加速给药法：15mg iv，随后0.75mg/kg持续vd（30min内，最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg持续vd（60min内，最大剂量不超过35mg） ；（推荐）2、半量给药法：50mg溶于50ml专用溶剂，首先8mg iv，之后42mg于90min内滴完。,溶栓治疗的剂量和方法,阿替普酶,尿激酶,150万U溶于100ml生理盐水，30min vd。溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U
14、或低分子肝素，共3-5d。,链激酶,150万U，60min内 vd,溶栓治疗的剂量和方法,不同溶栓药物主要特点的比较,TIMI 或级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”。 临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。,血管再通指标,1、溶栓治疗开始后6090min 内抬高的ST段至少回落50%。 2、心肌损伤标志物的峰值前移，TnT（I）峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。,血管再通指标,3、2h内胸痛症状明显缓解。4、治疗后23h内出现再灌注心律失常， 如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消
15、失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压 。,血管再通指标,溶栓是为了争取时间,都应尽快转运至有PCI条件的医院,急救药物的选择,尽快双联抗血小板阿司匹林氯吡格雷、替格瑞洛尽快他汀治疗阿托伐他汀、瑞舒伐他汀“金三联”,急救药物的选择,吗啡（首选）硝酸甘油,急救药物的选择中药,速效救心丸麝香保心丸复方丹参滴丸,中药急救速效救心丸,由川芎、冰片等制成的滴丸型中成药功能活血化瘀、宣通脉络、行气止痛,中药急救速效救心丸,经药理学研究阐明速效救心丸扩张冠状动脉舒张血管平滑肌抗心肌缺血保护心肌细胞抑制粥样动脉形成降低血粘度显著的解痉镇痛的作用,多靶点,中药急救速效救心丸,具
16、有用量小、起效快、服用方便的特点舌下含服10-15粒5分钟起效间隔5-10分钟反复含服,中药急救麝香保心丸,组方：麝香、人参提取物、牛黄、肉桂、苏合香酯、蟾酥以及冰片功效：芳香温通，益气通心舌下含服2-6粒，最快30秒起效，大部分5分钟内起效,中药急救麝香保心丸,增加冠脉流量增加心排出量和抗心肌缺血促进治疗性血管新生保护血管内皮阻遏动脉粥样硬化抑制动脉壁炎症稳定已经形成的粥样斑块,多靶点,中药急救复方丹参滴丸,组方：丹参、三七、冰片功效：活血化瘀，理气止痛舌下含服10-30粒，3分钟起效,中药急救复方丹参滴丸,目前唯一完成美国FDA 111期临床试验的中药我科参与复方丹参滴丸急性心梗救治的临床研究口服30粒希望拿出更多的临床证据,谢谢！,
