1、 砀 山 县 中 医 院住 院 病 案 记 录姓名：曹爱玲 病案号：1600493 页序：1 总页序：2016-02-03-11：00 首次病程录 患者曹爱玲，女，61 岁，因 “腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天 ”于 2016 年 02 月 03 日上午 10：00 时由门诊拟“腰痹” 收住入院。 病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。2.本次发病前有长期体力负重劳累史。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉 细。3、查体：T36.4 P80 次/分 R19 次/分 BP160/70mmHg，神志清楚，痛苦面容，被动体位
2、， 查体合作， 发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运 动对称，呼吸音清，未 闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听 诊区未及杂音。腹平 软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS()。4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（+ ），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左 400，右 700，加强试验左（+），屈 颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（ +），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力 4 级。6、辅助检查：腰椎 CT 片（2
3、016 年 02 月03 日，本院）示：L4-L5 椎间盘突出。 中医诊断：腰痹 肝肾亏虚 辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合 舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡砀 山 县 中 医 院住 院 病 案 记 录姓名：曹爱玲 病案号：1600493 页序：2 总页序：养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。 类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。 西医诊断：1、腰椎
4、间盘突出症 诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天 ”入院。2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限， L4-L5 棘间及左旁压痛（+），叩击痛（ +），并向左下肢放射，直腿抬高试验左 400，右 700，加强试验左（+），屈 颈试验 （-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力 4 级。3、辅助检查：腰椎CT 片示：L4-L5 椎间盘 突出。 鉴别诊断：此病宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合 CT，可以鉴别。 诊疗计划： 1、推拿科护理常规； 2、二级护理； 3、
5、卧硬板床休息； 4、进一步完善相关检查； 5、避风寒，慎 劳累， 畅情志； 6、治宜补养肝肾，舒经通络； 手法推拿：每日二次；针刺治疗：每日二次；电针治疗：每日二次；灸法：每日二次。 推拿手法：一指禅推法、滚法、按法、揉法、点法、拨法、扳法、拔砀 山 县 中 医 院住 院 病 案 记 录姓名：曹爱玲 病案号：1600493 页序：3 总页序：伸法、抖法、擦法等手法。 取穴：腰夹脊穴、肾俞、大肠俞、腰阳关、居髎、环跳、承扶、委中、承山、昆仑、阿是穴等。 7、中药汤剂补养肝肾，舒经通络： 方剂右归丸加减： 熟地 10g 山药 10g 山茱萸 10g 枸杞子 10g 菟丝子 10g 鹿角霜 10g
6、杜仲 10g 肉桂 4g 当归 10g 制附子 先煎 4g 甘草 4g 上方加水煎两次，每次取汁 200ml,两汁混合分早晚二服，日一剂。 签名： 2016-02-04-9：00 随许红梅主治医师查房记录 今日随许红梅主治医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指出，患者现腰痛伴右下肢疼痛无明显减轻。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无 侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+ ），叩 击痛（+ ），并向左下肢放射，直腿抬高 试验左400，右 700，加强试验左（+ ），屈颈试验（-），双下肢膝健反射
7、（+），左跟腱腱反射（+ ），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力 4 级。腰椎 CT 片示：L4-L5 椎间盘突出。故中医诊断：腰痹（肝肾亏虚），西医诊断：1、腰椎间盘突出症。此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。后者宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻， 结合 CT 片，可以鉴别。现治宜继行：砀 山 县 中 医 院住 院 病 案 记 录姓名：曹爱玲 病案号：1600493 页序：4 总页序：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予推拿、 针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及
8、西医活血化瘀药物应用，方剂右归丸加减： 熟地 10g 山药 10g 山茱萸 10g 枸杞子 10g 菟丝子 10g 鹿角霜 10g 杜仲 10g 肉桂 4g 当归 10g 制附子 先煎 4g 甘草 4g 水煎服，一日一剂，早晚分服（02 月 04 日02 月 05 日）2 付。 签名： 2016-02-05-9：00 今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛无明显减轻。转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（+ ），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高 试验左 400，右 700，加 强试验左（+），屈
9、颈试验（-），双下肢膝健反射（ +），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力 4 级。患者血常规，小便常规，大便常规化验等检查均未见明显异常。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用， 签名： 2016-02-08-9：00 随蒋平主任医师查房记录 今日随蒋平主任医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指出，患者现腰痛伴左下肢疼痛较前减轻。转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并
10、向左下肢砀 山 县 中 医 院住 院 病 案 记 录姓名：曹爱玲 病案号：1600493 页序：5 总页序：放射，直腿抬高试验左 400，右 700，加 强试验左（+），屈 颈试验（-），双下肢膝健反射（+ ），左跟腱腱反射（+ ），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力 4 级。腰椎 CT 片示：L4-L5 椎间盘突出。故中医诊断：腰痹（肝肾亏虚），西医诊断：1、腰椎间盘突出症；本病因患者老年女性，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。现对脊柱病的认识有：冯天有的“脊柱内外平衡学说” ，龙层花的“脊柱病因治 疗 学说” ，宣蜇人的 “软组织外科学” 等理
11、论。治疗上有冯天有“脊柱定点旋 转复位法” ，龙层花“治脊疗法” ，宣蜇人“痛点强刺激推拿法”，沈国权“脊柱短杠杆微调手法”等。治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治 疗方案仍予手法推拿、 针刺、 电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用。方剂在前方右归丸基础上加牛膝 20g 如下： 熟地 10g 山药 10g 山茱萸 10g 枸杞子 10g 菟丝子 10g 鹿角霜 10g 杜仲 10g 肉桂 4g 牛膝 20g 当归 10g 制附子 先煎 4g 甘草 4g 水煎服，一日一剂，早晚分服（02 月 08 日02 月 09 日）2 付。 签名： 2016-02-11-9：00 今日查房
12、，患者现腰痛伴左下肢疼痛明显改善。转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（ ），叩击痛（），并向左下肢放射，直腿抬高试验左 500，右 700，加强试验左（），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（-），左跟腱腱反射（），左小腿后侧皮砀 山 县 中 医 院住 院 病 案 记 录姓名：曹爱玲 病案号：1600493 页序：6 总页序：感减退，左足第一足趾跖屈肌力 4 级。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、 电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用， 签名： 20
13、16-02-14-9：00 今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛基本消失。转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（ ），叩击痛（），并向左下肢放射，直腿抬高试验左 500，右 700，加强试验左（），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（-），左跟腱腱反射（），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力 4 级。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、 电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用， 签名： 2016-02-17-9：00 今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛基本
14、消失。转侧自如，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌 质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（ ），叩击痛（），并向左下肢放射，直腿抬高试验左 600，右 700，加强试验左（），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（-），左跟腱腱反射（），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力 4 级。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、 电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用， 砀 山 县 中 医 院住 院 病 案 记 录姓名：曹爱玲 病案号：1600493 页序：7 总页序：签名： 2016-02-19-10：00 患者曹爱玲，女，61 岁，因 “腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天 ”于 2016 年 02 月 03 日 10：00 时由门诊拟“腰痹” 收住入院。入院完善相关检查，以活血化瘀，舒经通络为治疗原则。予推拿、中频、红外线、拔罐、灸法、中药贴敷及中药制剂。 现患者诉腰痛减轻，转侧自如，行走灵活，生命体征平稳，无其他不适。今日患者要求出院，予以办理。出院医嘱：1、避风寒，畅情志，慎 劳累；2、加 强腰背肌功能锻炼；3、门诊随访。 签名：
