2017年01月护理查房.pptx

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资源描述

1、2017年01月心内科护理查房 35病室责任护士 李艳晖,2017年01月心内科护理查房内容:扩张型心肌病 35病室 李艳晖,34病室(内分泌科)护理查房内容:一例糖尿病患者教学查房,责任护士:沃秋香 2016年11月23日,病史,19床 ,颜解姣,61岁,因反复胸闷气促半年余,牙龈、鼻出血4天于2016-12-31 09:59步行入院。诊断为:1.扩张型心肌病 阵发性房颤 三尖瓣中度关闭不全 心功能III级2.药物性凝血功能异常3.高血压病 正常血压(治疗后)很高危组4.2型糖尿病5.子宫切除术后,病史,患者于半年前无明显诱因出现胸闷,主要表现为胸骨后闷胀不适,多在活动后出现,伴有气促不适,

2、休息后稍缓解,1月前曾志我院就诊,行心脏彩超示、;左房增大,右房稍大,阶段性室壁运动异常,三尖瓣中度返流,主动脉瓣、二尖瓣轻度返流,心功能减退(EF 45%),后行冠脉造影未见明显异常,诊断为“扩心病 房颤”,予“华法林 1.25mg QD”治疗,症状好转后出院。后患者自行服用“华法林 2.5mg QD”及“阿司匹林 100mg QN”治疗,未规律监测凝血功能。4天前患者开始出现牙龈及鼻出血,伴全身多处瘀斑、出血点,以四肢多见,无血便、血尿、咯血等不适,无明显腹痛、恶心、呕吐、胸闷气促等不适。昨至我院急诊科就诊行凝血功能示:PT 测不出,INR 测不出,APTT 148.5s,FIB 3.42

3、g/L,TT 18.4s,予“维生素K1”“酚磺乙胺”“氨甲苯酸”等药物治疗患者牙龈及鼻出血停止,复查凝血常规示:PT 35.10,INR 2.64,APTT 35.5s,FIB 1.85g/L,TT 18.1s,为进一步诊疗,急诊科拟“扩心病;继发性凝血功能障碍”收入我科进一步治疗,病史,入院时查:T:36.2 P:68次/分 R:20次/分 BP:120/58mmHg,身高167cm,体重71.3kg,BMI 25.6Kg/m2;神志清楚,颈软,颈静脉无明显充盈,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,心前区无明显隆起,心界向左扩大,心尖波动位于第五肋间左锁骨中线处,心率68次/分,心律齐,三

4、尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音,腹平软,无明显压痛及反跳痛,肝肋下未扪及,生理反射存在,病理反射未引出,四肢肌力可,四肢可见散在瘀斑,右下肢见散在出血点,右侧足背可见一皮下血肿,双下肢轻度凹陷性水肿。既往有“扩心病 房颤,高血压病,糖尿病”,10余年前因子宫下垂行“子宫切除术”治疗,无食物及药物过敏史,预防接种不详。,体格检查:,入院时查:T:36.2 P:68次/分 R:20次/分 BP:120/58mmHg,神志清楚,颈软,颈静脉无明显充盈,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,心前区无明显隆起,心界向左扩大,心尖波动位于第五肋间左锁骨中线处,心率68次/分,心律齐,三尖瓣听诊区可闻及收缩

5、期吹风样杂音,腹平软,无明显压痛及反跳痛,肝肋下未扪及,生理反射存在,病理反射未引出,四肢肌力可,四肢可见散在瘀斑,右下肢见散在出血点,右侧足背可见一皮下血肿,双下肢轻度凹陷性水肿。,入院后治疗:,入院后遵医嘱予以内科护理常规,病重,I级护理,低盐低脂糖尿病饮食,心电监护及指脉氧监测,测BP.P.HR Q4H,监测血糖,治疗上予以利尿、减轻心脏前后负荷,改善心功能,扩冠护心,改善心肌供血供氧,维持水电解质平衡等对症支持治疗。,辅助检查阳性结果,辅助检查:2016-11-21我院心脏彩超示、;左房增大,右房稍大,阶段性室壁运动异常,三尖瓣中度返流,主动脉瓣、二尖瓣轻度返流,心功能减退(EF 45

6、%);冠脉造影未见明显异常。入院后查心电图示:窦性心律,T波改变,左室高电压。2016/12/31 CT 影像学意见:1.右侧颞枕叶异常密度灶,考虑出血性脑梗死?2.考虑右顶叶及左侧脑室后角旁多发脑梗死;3.考虑支气管疾患并双肺少许炎症;4.心影增大;5.前纵膈占位,考虑胸腺瘤?,辅助检查阳性结果,2016-12-30我院急诊凝血功能示:PT 测不出,INR 测不出,APTT 148.5s,FIB 3.42g/L,TT 18.4s。2017/1/3腹部彩超:肝胆胰脾双肾输尿管未见明显异常声像。颈部血管彩超:双侧颈动脉内膜增厚并多发斑块形成。心脏彩超:左房增大;前间隔、前壁运动幅度减低;三尖瓣轻

7、-中度返流;二尖瓣、主动脉瓣轻度返流;左心功能减退(EF:47.8%)。复查心电图:房颤。,后急查血常规:白细胞数目 4.25 109/L,红细胞数目 3.34 1012/L,血红蛋白 106 g/L,红细胞压积 32.7 %;查电解质+Cr+BUN:尿素氮 9.35 mmol/L,钠 147.6 mmol/L,氯 112.2 mmol/L;凝血常规:凝血酶原时间 14.3 s;急查肌钙蛋白正常;急查BNP 3086.89 pg/ml;随机血糖葡萄糖 12.86 mmol/L,查肝功能:总胆红素 36.12 umol/L,间接胆入院红素 24.34 umol/L总蛋白 54.1 g/L,白蛋白

8、 33.7 g/L;查电解质:钙 2.07 mmol/L;查血脂常规:总胆固醇 2.78 mmol/L,高密度脂蛋白 0.83 mmol/L;查风湿三项:C反应蛋白 16.4 mg/L。,目前患者情况:,患者无牙龈、鼻出血,无明显胸闷、气促不适,无血尿、血便等不适,精神、睡眠、食欲一般,大便可,24h尿量约1650mL。查体:P:115次/分 BP:84/60mmHg,神志清楚,颈静脉无明显充盈,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,心前区无明显隆起,心界向左侧扩大,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线处,心率125次/分,心律不齐,可闻及早搏,三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音,腹平软,无明显压痛及

9、反跳痛,肝肋下未扪及,四肢瘀斑较前吸收,范围较少,右下肢见散在出血点,右侧足背血肿较前吸收,双下肢无明显水肿。,目前存在的护理问题有:,1.潜在并发症:脑疝2.有猝死的危险3.有出血的危险4.高血压危象5.活动无耐力6.潜在并发症:低血糖7.焦虑,采取的护理措施,1.密切观察脑疝的前驱症状,及时早期发现颅内压增高,随时注意患者的意识,瞳孔及动态情况,避免引起脑疝的诱发因素。2.密切观察患者生命体征,随时注意患者的动态情况,避免引起猝死的诱发因素,如饱餐、用力排便、情绪激动等。3.严密监测患者的生命体征、皮肤粘膜、大便情况,注意有无牙龈及消化道出血情况,保持口腔清洁;各种医疗护理穿刺后延长局部压

10、迫止血的时间。定时复查凝血功能。,采取的护理措施,4.密切观察患者意识及瞳孔的变化,定时监测生命体征并记录,随时注意患者的动态情况。5.指导患者定时翻身,下床活动一定要有人搀扶,避免跌倒;加强营养,创造一个良好的进食环境,保证食物的色,香,味,增强患者食欲。,采取的护理措施,6.规律.适当饮食,合理用药,避免引起低血糖的诱发因素。7.予心理护理,舒缓病人紧张.焦虑的情绪,增强患者战胜疾病的信心。,目前需要解决的问题:,患者紧张.焦虑应如何改善?患者多发脑梗,双侧颈动脉内膜并右侧颈动脉斑块形成,房颤患者,如何有效预防脑梗的再发?,科室人员讨论:,陈永丽(护士长):刚刚责任护士已经对患者进行了详细

11、的病程介绍,现在请各位同事补充意见,以便我们为患者提供更好的服务质量。易志敏(护师):我们应指导患者多进食含钠盐的食物,补充患者营养,家属可以准备一些患者喜欢吃的食物,促进患者食欲。,科室人员讨论:,李艳晖(护师):现天气变化无常,患者要注意根据天气及时增减衣服,避免感冒,经常开窗通风,同时也要注意室内温度,予以抗感染、抗炎和祛除痰液。周小燕(护士):患者颈部血管彩超示有斑块的形成,我们要预防血栓的形成,告知患者不要用手用力摸颈部血管,同时坚持服用稳定斑块的药物,如阿托伐他汀钙片、辛伐他汀片等。,护士长总结:,陈永丽(护士长):今天的查房大家都准时参加,发言积极,提出了很多护理问题,这次查房的病历准备不齐全,还有未打印病历,希望下次注意。查房者对患者的评估不全面,没有评估患者背部皮肤情况,下次注意,争取做得更好,加强宣教,大家踊跃发言,希望大家继续保持,感谢大家准时参加,谢谢!,

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