1、2016年上半年护理不良事件分析会议,儿科留观室 ：罗尚琼2016年12月7日,护理安全管理的概念与内涵,1,护理不良事件案例分析及警示,2,提 纲,1,是医院安全的重要组成部分,1,包括护理工作中的护士安全和病人安全,2,3,护理安全,1,涉及护理工作场所中的各类安全问题,何为护理安全 护理安全有狭义和广义之分， 狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全，即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影响和损害。,护士与病人安全 选自护理安全 一、评判性
2、思维：影响护士准确做出符合逻辑的临床决定的主要因素 1、护理专业知识及临床技能的水平 2、对于病人的关心程度 3、护理活动过程中的各种障碍 4、护理工作任务的数量 5、各种关键信息的缺失 6、妨碍建设性思维的行为：当情绪放首位，想法放第二位时。,二、护理工作的复杂性：,由于护士的角色日益复杂，要保护病人的安全，每天的护理工作都面临着各种各样的挑战。下列因素与病人护理服务的安全性密切相关： 1、护理用品没有在原定位置放置或存储杂乱无章，护士不得不费力费时的寻找所需物品。 2、沟通不良或失误。 3、分散注意力的干扰因素 4、由于书写不清和标识不当所产生的失误,三、护理评估:,1、身体移动能力：影响
3、病人独立变换体位、上下床、进出座椅、行走和其他身体活动的能力，包括皮肤的压疮风险评估和坠床、跌倒、伤口感染等评估。2、意识水平：影响病人表达病情变化的能力，镇静药物的使用和意识障碍等。3、严重病情：危重病人需要大量的医疗服务和护理服务，需要密切观察病情变化。4、精神状态：精神紊乱的病人不能为自己做出合理的决定。因此，为了病人的安全，需要提供更加个性化的护理服务。,四、安全给药：,1、正确的病人：在给药之前，护士应当采取措施确认药物给与正确的病人。2、正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的药物。3、正确的剂量：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的剂量。4、正确的途径
4、：在给药之前，护士应当采取措施确认经由正确的途径给药。5、正确的时间：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。6、正确的记录：在给药之后，护士应当采取措施做出准确的给药记录。,现实中，完成工作、提供服务是大家最为关注的潜意识上误区：完成患者给药或治疗树立“准确完成患者给药或治疗”意识,药 物,核 对,患 者,患 者,药 物,防范用药错误,防范用药错误,正确核对很难吗？核对带执行单核对患者身份双人核对签字病人和家属参与核对,危机四伏,质量与安全管理的常用方法与工具,事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,海恩法则（金字塔理论）,海恩法则的
5、警示：,任何不安全事故都是可以预防的！对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽！,建立非惩罚性护理不良事件上报体系 多种形式上报：电话、书面、办公平台内网上报、护理部开设外网上报公共邮箱（）。用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药物外渗、严重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。人人有权利、有义务可以随时网上填报保护上报人隐私网络的运行效率,护理不良事件主动上报,无惩罚制度隐患及无伤害差错不给予处罚隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理奖励奖励发现系统问题及时报告者公示表彰绩效奖励,护理不良事件主动上报,.,.,.,2016年上半年各科室护理不
6、良事件上报情况,2016年上半年护理不良事件发生时间段分析,2016年上半年护理不良事件发生时间段分析,一.职业暴露8例,职业暴露8例,针刺伤5例,职业暴露2例,整改意见,加强职业暴露的学习，对职业暴露要有预见性并采取相应的防护措施。加强对发生针刺伤防范措施知识培训，督导操作是否规范，避免类式事件发生。加强对发生针刺伤防范措施知识培训，督导操作是否规范，避免类式事件发生。加强对实习生的防范知识的培训，注意观察每个实习生操作是否规范，实行个性化教育、在防保科医生指导下采取补救措施，防止疾病,护理人员对实习生未做到放手不放眼；实习生自我防护意识差。实习生自我防护意识差，操作不规范，带教未做到放手不
7、放眼。实习生手持输液管端针头过长，处理输液器时输液管弹跳刺在实习生手上。实习生自我防护意识差，操作不规范，科室岗前培训力度不够。助产士未严格要求自己，在助产过程中对职业暴露评估不够导致未采取相关的防护措施。,原因分析,二、产伤3例,典型事例：3例 例1：产妇张元春于2016年5月13日02:15行会阴侧切助产一活婴，于08:30交班查房时患者诉肛周及阴道肿痛，立即行阴道检查发现阴道两侧血肿。 例2：产妇秦元菊于2016年6月7日21:17分娩一活婴，由于第二产程进展快，导致会阴三度撕裂伤。 例3：产妇白木莲于2016年5月16日21:38平产一活婴，由于产力强，保护会阴的力度过重，造成会阴裂伤
8、至肛门。,原因分析,助产士在缝合过程中侧切口第一针没到顶端，会阴切口稍小，缝合后未仔细检查。助产士经验不足，用力过强，会阴紧，新生稍大。当班人员对整个产程评估不够，对产程进展快的产妇未提前作好接生准备。, 科室定期组织业务学习，不仅提高护士“三基”水平同时还要督促护士要养成良好的责任心，避免类式事件发生。 科室定期组织护理业务培训及应急能力培训，以提高护士的业务水平及应急处理能力。,整改意见,典型事例：给药错误5例例1.2016年3月3日08:00,8-4班王芳处理医嘱时未将长期治疗氯丙嗪12.5mg睡前im处理于治疗本上，导致当晚未给病人治疗，病人次日口诉夜休差，精神萎靡。例2.2016年5
9、月26日09:00实习同学陈盛能在为“三查七对”的情况下给+35床做雾化，导致患者出现胸闷、气促、心悸不适。例3.实习生刘春英于2016年2月23日15:00在治疗室配液时将注射液10%氯化钾加入甲硝唑注射液中，被护士长发现。例4.2.19.01:00时，夜班护士巡视病房，发现患者腹腔引流管拔出，立即通知值班医生梁光福，查体生命征平稳，给予复合碘消毒穿刺处，无菌纱布覆盖。例5.护士长给患者换输液时，发现NS100mL+地塞米松10mg静滴，但配好的液体为5%GS250mL+地塞米松10mg，已及时更换另一组输液，将5%GS250mL+地塞米松10mg药液拿回，重新检查配制，查责任人王艳，转抄输
10、液标签后交给实习生配药，未对配药环节监管。,三、给药错误,带教老师未对实习生做到放手不放眼，责任心差，安全意思差。实习生护士粗心大意，带教老师对实习生带教不认真，未做到放手不放眼，未告知实习生用药错误后果严重性。处理医嘱护士不够认真仔细，之后为认真核对医嘱。实习生护士粗心大意，带教老师对实习生带教不认真，未做到放手不放眼，未告知实习生配液错误后果严重性。,原因分析,原因分析, 加强对实习生带教，认真落实“三查八对”，避免类式事件发生。 加强护士责任心，及时认真查对医嘱并严格执行班班查对。 规范实习生带教；定期组织实习生进行理论学习及操作培训 除以上原因和整改外，带教老师定期跟踪实习生操作过程，
11、告知药物的配伍禁忌并给予指导和纠正不规范动作。,整改意见,典型事例：坠床/跌倒7例例1.2016年1月12日 14：00时患者液体输完后，下床活动，经过走廊时不慎跌倒，立即通知医生梁光福，查体平稳，左侧额部有一处约3cm3cm皮下血肿，请外2科会诊予绷带压迫止血。例2.2016年1月17日 13：10患者在无家属情况下自行入厕，导致在入厕，导致在入厕时不慎跌倒，致后枕部有一处5cm长的皮肤裂伤，立即通知值班医生邓祝萍，监测生命体征，请外科会诊，予清创缝合，绷带加压止血，肌注破伤风例3.2016年1月26日02：00患者自行入厕后不慎跌倒，导致右眼角轻度淤青。例4.2016年5月20日05:20
12、，夜班护士在巡视病房时，发现患者从床上摔下。例5.2016年6月8日06:00夜班护士在测血压时，发现患者罗永昌从床上摔下。例6.患者于4月20日11:40自行入厕时不慎被水渍导致地滑后摔伤。例7.患者周大鹏因前列腺增生于2016年4月29日15:50入院，入院后给予留置导尿，抗炎，补液等对症处理，于6月6日20:30其家属协助翻身时不慎从床上摔下，致下嘴唇有约0.5cm擦伤，有轻微出血。,四、坠床/跌倒,。,原因分析,管床护士对患者跌倒意识宣教不够；家属未24小时在患者身边陪护。责任护士的责任心不强；加强责任护士对病人及家属相关知识的宣教责任护士向病人及家属入院宣教不到位，未根据病情采取相应
13、安全措施。科室对护理安全宣教及措施未落实到位，当班护士未对高危坠床的患者加强防护及巡视。地上水渍未托干，管床护士宣教不到位，未做好老年人的安全防护措施。科室对护理安全宣教及措施未落实到位，当班护士未对高危坠床的患者加强防护及巡视。, 对患者跌倒分先评估不足；余家属宣教后未取得配合，说明宣教无效果应加强；环境不安全，地面有致跌倒因素，未采取防范措施；吸取教训，防止在发生 组织相关人员学习护理安全，对高危坠床的患者加大管理力度，做好对上述事件的患者及家属的安抚工作。 加强入院宣教，特别是老年人要采取安全防护措施，嘱咐家属24h陪护。 除了以上整改外，需加强与患者及家属沟通，取得家属的配合，因该患者
14、坠床/跌倒评分为高危患者，必须知道坠床/跌倒防范措施，严格遵行并签告知书。,整改意见,典型事例：导管拔出2例例1.患者因COPD急性加重期并呼吸衰竭收入我科，给予气管插管，由于比较烦躁，于2016年6月2日23：00拔出气管插管。例2.19.01:00时，夜班护士巡视病房，发现患者腹腔引流管拔出，立即通知值班医生梁光福，查体生命征平稳，给予复合碘消毒穿刺处，无菌纱布覆盖。,五、导管拔出,对患者烦躁程度评估不够，也未对患者作出合理的镇静评分，约束方式不对的同时也未实行床旁监护。管床护士未告知患者导管固定及注意事项，切勿扭转、折弯、受压。,原因分析, 加强学习，正确评估烦躁程度，合理使用镇静药物，
15、严格实行床旁监护. 除以上原因外，对患者疼痛及睡眠观察不力，评估不做，以上未采取有效的镇静和镇痛，导致烦躁等情况发现。,整改意见,例1.2016年5月30日10:00放在床边的温水瓶炸开，烫到产妇双脚背。例2.2016年1月22日20:00时夜班护士陈娟巡视病房，协助患者翻身时，发现患者左腕内侧不慎被热水袋烫伤，面积约57cm，皮肤破溃，立即告知值班医生，予美宝擦拭。,六、烫伤, 责任护士未向产妇及家属宣教相关的安全措施。 责任护理基础护理不到位 责任护士对病人及家属相关知识宣教不到位,原因分析, 责任护士加强入院宣教 护士长加大督查力度 请组织科室人员认真讨论 加强护士责任心教育，作好家属有
16、关烫伤风险教育，正确使用热水袋 积极治疗烫伤皮肤 吸取教训，避免类式事件发生,整改意见,安全,100-1=0,树立安全第一观念,护理安全预警提示及时化：随时护理不良事件分析常态化：每季全院医疗护理安全大会： 每年院外重点案例通报与分析：不定期历年护理不良事件汇编：警钟长鸣,护理安全管理,加强从错误中学习,善于主动学习和借鉴他人经验,别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。,美国三大严重医疗事故 （1994-1995）,一、Betsy Lehman事件：1994年11月发生在著名的坡士
17、顿Dana Farber肿瘤研究所（用抗癌药物超量致一女病人丧生）二、Willie king事件：发生在1995年2月（因手术误将病人一侧正常下肢截去）三、Ben kolb事件：1995年12月，为七岁患儿行耳鼻喉科小手术时，误将肾上腺素当成利多卡因，导致病人死亡。,实习护士换错液体护士错将降压药当做复合维生素B，给一名新生儿服用，导致患儿死亡。(护理人员将患者剩余的口服药混放，外观难以辨认，致发药护士错发药物。药品管理混乱)彭州妇幼保健院的“孕妇输液错输100ml酒精”实习护士辱婴事件汕头妇产医院发错药，保胎孕妇错吃堕胎药六安市立医院男童住院连遇乌龙，护士发错药弄丢化验单 上海卫生局出台新规 打错针发错药面临吊销执照,院外案例警示,安全是每个员工的职责积极对待、持久重视患者安全不良事件的公开交流从不良事件中吸取教训领导对于建立和维持患者安全文化的重视,体会,xiexie,
