1、南方医科大学南方医院消化内科Department of Gastroenterology, Nanfang Hospital, Southern Medical University,临床诊断学 消化系统常见症状,王 菁,讲课内容,区别症状和体征消化系统大体解剖学消化系统主要症状,2,症状和体征,症状（Symptom)：患者主观感受到不适或痛苦。体征（Sign）：医师客观查体到的改变。,3,4,消化系统大体解剖,消化系统比邻脏器,5,消化系统 常见症状,第一节 恶心与呕吐,恶心（nausea）: 上腹不适，紧迫欲呕的感觉。 可伴迷走神经兴奋的症状（血压下降、心率过缓、流涎、出汗、皮肤苍白） 。
2、 呕吐（vomiting）: 胃或部分小肠内容物，通过食管逆流经口腔而排出体外。,7,病因1： 外周性呕吐,8,急性胃肠炎、急性胰腺炎,肠道梗阻,内耳及眼科疾病,泌尿、生殖系统疾病,心血管系统,颅高压：脑膜炎，脑外伤呕吐中枢刺激： 药物：抗癌药 代谢物：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒精神源性呕吐,9,病因2： 中枢性呕吐,一 、临床表现 1. 呕吐的时间：晨起呕吐；夜间呕吐 2. 呕吐与进食的关系：幽门梗阻 3. 呕吐的特点：颅内高压多为喷射性呕吐 4. 呕吐物的性质和量、诱因：a）发酵、腐臭味；b）粪臭味；c）是否含胆汁；d）大量酸性液体；e）咖啡色内容物,10,二、伴随症状1. 伴腹痛、腹泻:急
3、性胃肠炎2. 呕吐大量宿食：幽门梗阻3. 右上腹痛、发热、黄疸：胆囊炎；胆管炎4. 伴头痛、喷射性呕吐：颅内高压5. 伴眩晕、眼球震颤：晕车6. 与治疗用药有关：化疗药物7. 停经：早孕,11,第二节 消化不良,上腹痛：烧灼样早饱，餐后上腹胀，可有恶心及嗳气（餐后不适）可为器质性（胃癌，消化性溃疡）可为功能性（功能性消化不良）,12,识别报警症状！,年龄40岁消化道出血贫血体重下降规律性腹痛黄疸,13,胃镜检查有无器质性病因,第三节 消化道出血（GI-Bleeding）,消化道出血：包括上消化道出血和下消化道出血呕血：急性上消化道大量出血，经胃从口腔呕出 黑便：消化道出血经过细菌分解形成，位置
4、靠上便血：指消化道出血，血液由肛门排出。便隐血：出血量较小，粪便外观无异常，便潜血检查（+）,14,每日出血510ml OB(+) 50100ml 黑粪 胃内储积血量在250300ml可引起呕血 一次出血量400500ml可出现全身症状 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。,出血量的估计,16,上下消化道出血分界,Treitz韧带,一、常见病因 1. 消化系统疾病 食管疾病： 食管静脉曲张破裂胃十二指肠病变：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、Dieulafoy 病、胃癌 肝胆胰疾病： 肝癌破裂 2. 全身性疾病：血友病，服用抗凝药,17,上消化道出血,18,消化性溃疡,食管胃底静脉曲张,胃
5、底静脉曲张破裂出血,胃癌,引起消化道出血的疾病的内镜下表现,19,急性胃粘膜病变,Dieulafoy病,异位胰腺,服用阿司匹林,引起消化道出血的疾病的内镜下表现,三大常见病因： 消化性溃疡食管或胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变 病因的年龄分布：青年人： 溃疡急性胃粘膜病变贲门撕裂老年人： 溃疡静脉曲张胃癌急性胃粘膜病变,20,二、临床表现 取决于出血部位、量、速度1. 呕血 黑便（常伴有上腹不适）： 鲜红、暗红、咖啡色（胃液酸化正铁Hb） 黑便(肠道细菌作用),21,临床表现,2.失血性周围循环衰竭：头昏、心慌、乏力、休克。3.贫血和血象变化4.发热：低热，3-5天恢复正常。5.氮质血症：一般不
6、超过14.3mmol/L，3-4日降至正常。,三、伴随症状(助于诊断原发病) 1. 伴上腹痛： 中青年，慢性、餐前或餐后痛：消化性溃疡 中老年，贫血、消瘦：胃癌 2. 伴肝脏疾病： 腹壁静脉曲张、腹水：食管胃底静脉曲张破裂 3. 其他： 急性胃粘膜病变：颅脑外伤 Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐呕血,23,,病 因,下消化道出血,肠道肿瘤,25,26,小肠麦克憩室,27,患者，女，74岁。反复黑便3个月诊断：小肠毛血管扩张,28,患者，男，73岁。贫血、消瘦、乏力1年余。诊断：钩虫病,临床表现,,下消化道出血,上消化道小肠出血,直肠癌内痔,排便后滴血,血与大便分离,粪便为全血,伴随症
7、状,,便血,发热,肛周症状,腹部肿物,腹痛,肠道感染,皮肤改变,肠道血管畸形,肠系膜血管栓塞,肛门直肠疾病,结肠癌,一、病因（一）急性腹痛 特点：起病急、 症状重、转变快 急腹症：须作外科紧急处理的急性腹痛,31,第四节腹 痛 （abdominal pain）,腹痛的描述：隐痛，绞痛，烧灼痛。,32,肠梗阻,胃肠道穿孔,气液平,膈下新月形游离气体,1. 腹腔器官急性炎症：急性胃肠炎、急性胰腺炎 2. 空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、蛔虫、结石 3. 脏器扭转或破裂：肠扭转、肝脾破裂 4. 腹膜急性炎症：胃肠穿孔 5. 腹腔内血管阻塞：肠系膜上动脉栓塞 6. 胸腔疾病（牵涉痛）：心肌梗死、胸膜炎,3
8、3,急性腹痛常见原因,（二）慢性腹痛 特点：起病缓慢，病程长，迁延或间歇发作,34,1. 腹腔内脏器的慢性炎症：胃食管反流病（GERD） 2. 空腔脏器的张力变化：肠易激综合征（IBS） 3. 胃、十二指肠溃疡 4. 腹腔内脏器的扭转或梗阻 5. 脏器包膜的牵张：肝脓肿 ，肝癌 6. 中毒与代谢障碍：铅中毒、卟啉病 7. 肿瘤压迫及浸润：胰腺癌 8. 全身性疾病,二、发生机制1. 内脏性腹痛：部位不确切 感觉模糊 伴迷走神经兴奋症状（出汗，恶心） 2. 躯体性腹痛：定位准确 程度剧烈而持续 局部腹肌强直 咳嗽、体位改变可加重3. 牵涉痛： 定位准确 有原发性疼痛灶,35,三、临床表现 1. 腹
9、痛部位： 中上腹痛 右上腹痛 右下腹痛 下腹痛 脐周痛 弥漫性、部位不定,36,2. 腹痛性质及程度 刀割样痛：胃肠穿孔 绞痛：空腔脏器 烧灼痛：胃食管反流病 3. 诱发因素 暴饮暴食：急性胰腺炎 腹部手术：机械性肠梗阻 腹部外伤史：肝脾破裂,四、伴随症状 1. 伴畏寒发热：感染 2. 伴休克：肝脾破裂 、异位妊娠破裂 腹主动脉瘤破裂 3. 伴呕吐及腹泻：急性胃肠炎 4. 伴血尿：泌尿系结石,38,第五节 腹 泻（diarrhea）,排便次数增加（3次/日）粪便稀薄，排便量增加（200g/d）,39,布里斯托（Bristol）大便形态分型,腹泻的分类,按时间急性腹泻：病史4周,急性腹泻,(1)
10、急性肠道感染：痢疾(2)中毒：砒霜中毒(3)药物：泻药,慢性腹泻,(1)慢性肠道感染：肠结核(2)炎症性肠病：溃疡性结肠炎(3)肠易激综合征（IBS）(4)肿瘤：结肠癌(5)消化吸收不良：慢性胰腺炎(6)手术后：短肠综合征(7)内分泌疾病：甲亢(8)药物副作用：阿卡波糖,腹泻的分类,按大便量分小量：病变在左半结肠，排便频繁，可有肛门刺激症状大量：病变在右半结肠及小肠，排便不频繁大便量1000ml/d, 有脱水危险,按大便性状分,水样便,脂肪泻,脓血便,霍乱,慢性胰腺炎,痢疾,腹泻的分类,腹泻的机制,渗透性腹泻(osmotic diarrhea)分泌性腹泻(secretory diarrhea)
11、渗出性腹泻(exudation)运动异常性腹泻(dysmotility),渗透性腹泻,肠腔内存在大量不吸收的高渗溶质大便量1L/日禁食48小时后腹泻仍存在粪便pH中性或偏碱性代表疾病：霍乱,渗出性腹泻,肠黏膜完整性受破坏，液体渗出由炎症、溃疡等引起以脓血便为特征代表疾病：细菌性痢疾,运动异常性腹泻,肠运动过快：水和电解质与肠上皮细胞的接触时间缩短；肠运动过慢：细菌过度生长；代表疾病：甲亢性腹泻,第六节 便秘（constipation）,排便频率减少（2-3次/周） 粪质干硬 排便困难（甚至需要手法辅助） 排便不尽感,51,Bristol 大便形态分型,52,（一）功能性便秘 排便习惯改变（旅游
12、） 生活习惯：纤维素食物 少， 饮水少 ， 运动少 药物（吗啡止痛）（二）器质性便秘 结肠肿瘤 全身性疾病,53,便秘的病因,起病缓急 1. 急性：类似肠梗阻 2. 慢性：腹胀、腹痛伴随症状 1. 急性起病伴呕吐、肠绞痛：肠梗阻 2. 腹块：肿瘤 便秘、腹泻交替：肠易激综合征,54,便秘的表现,识别报警症状,年龄40岁便血贫血发热腹痛,55,结肠镜检查有无器质性病因,56,第七节 黄疸（jaundice）,黄疸：血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。,显性黄疸： 血中总胆红素（34.2 mol/L） 巩膜及皮肤黄染隐性黄疸： 血中总胆红素（17.1-34.2mol/L） 无肉眼
13、可见的黄染,57,何为黄疸？,基础知识小补充,58,TBil(总胆红素),IBil(非结合胆红素)不可通过肾脏排泄,DBil(结合胆红素)可通过肾脏排泄,59,胆红素代谢,血液系统,肝胆系统,肠道,肾脏,胆红素代谢,60,黄疸的病因及表现,溶血性黄疸肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸,61,溶血释放间接胆红素 黄疸：轻、浅柠檬色、皮肤无瘙痒 急性溶血：发热、寒战、贫血、血红蛋白尿、急性肾衰 慢性溶血表现：脾大 代表疾病：先天性溶血性贫血（海洋性贫血） 后天获得性溶血性贫血（蚕豆病，蛇 毒等）,62,溶血性黄疸,肝细胞对胆红素吸收，转化及分泌障碍 黄疸：金黄或桔黄色、可有瘙痒 肝脏损
14、害表现：疲乏、纳差、厌油 代表疾病：慢性乙型病毒肝炎,63,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸,肝内及肝外阻塞性胆汁淤积 黄疸及皮肤瘙痒 尿：色深，呈红茶色 粪便颜色变浅：白陶土色 代表疾病：胆总管结石,64,先天性非溶血性黄疸,Gilbert 综合征：肝脏摄取UCB不足，葡萄糖醛酸转移酶酶缺乏 ，间接胆红素 Crigler-Najjar 综合征：酶缺乏 ，间接胆红素 Rotor 综合征：摄取排泄均障碍 ，间胆及直胆均 Dubin-Johnson 综合征：排泄障碍，直接胆红素 ,65,发热：急性化脓性胆管炎、急性溶血上腹痛：胆总管结石肝大：急性甲型病毒性肝炎胆囊肿大：胰腺癌脾大及腹水：肝硬化,66,黄疸伴随症状,消化系统 常见症状,南方医院消化科网站,南方消化病网：http:/,谢 谢 ！,2018/7/24,69,
