1、【自闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童语言与沟通评估表 儿童姓名： 性别： 出生年月日 中心： 评估次数 第一次 第二次 第三次 第四次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 岁 月评估员序 号 评估范围 评估项目评估记录（P、 E、F 或X）参 考 年 龄 备注1 目光接触 0-6 月2 脸部动作 0-6 月3 手部动作 0-6 月4 迎合的头部与身体动作 6-12 月5非语言沟通能力抗拒的头部与身体动作 6-12 月6 对声音的位置、音量、音调作出反应 0-6 月7分辨声音 分辨人的声音与其他声音0-6 月8 双唇的运动 0-6 月9 舌头的运动 6-12 月10语言与沟通前能力口腔器官的
2、运动 牙齿的运动 6-12 月11 模仿 a、i、u 0-6 月12 模 仿 o、e、 6-12 月13 模 仿 b、p、m 6-12 月14 模 仿 h、d、t、 g 12-18 月15模仿k、f、l、s、ch、n、z、c18-24 月16语言模仿模仿单音模仿j、q、x、r、sh、zh24-36 月17 模仿爸爸、妈妈 6-12 月18模仿叠音词 模仿嘟嘟 6-12 月19 模仿“猫” 、 “狗” 、 “鸭”、 “鹅”的发音 12-18 月20 模 仿 “大 ”“好 ”的 发音 18-24 月21模仿表示物品的词 模 仿 数 量 “110”的发 音18-24 月22 模 仿 “跑” 、 “爬
3、” 、 “打”的发音 12-18 月23模仿动词 模仿动物的叫声与动作 18-24 月24 模仿方 位词 模仿“上、下、左、右、里、外” 24-36 月25 对自己名字有反应 0-6 月26 理解常见物品名称 6-12 月27名称指令理 解 “你 、 我 、 他 ” 12-18 月28 指 认 身 体 部 位 9-12 月29 指 认 食 物 12-18 月30 指 认 家 具 18-24 月31 指 认 餐 具 24-36 月32 指 认 家 庭 成 员 12-18 月33 指 认 自 己 18-24 月34 指 认 动 物 30-36 月35指认指 认 上 午 、 下 午 、 晚 上 36
4、-48 月36 理解肯定的动作指令 9-10 月37 理 解 否 定 的 动 作 指 令 10-12 月38理解“拍拍手” 、 “跺跺脚” 、 “眨眨眼”等并做动作18-24 月39 理 解 “拉 车 ”、 “推 车 ”并 做 动 作 36-48 月40 理 解 “宝 宝 睡 觉 ”并 做动 作 36-48 月41动作指令理 解 “先 -然 后 -”指 令48-60 月42语言理解理解形 理 解 大 小 24-36 月43 理 解 多 少 24-36 月44 理 解 长 短 36-48 月45 理 解 高 矮 36-48 月46 理 解 相 同 36-48 月47容词的含义理 解 最 48-6
5、0 月48 理 解 整 体 与 部 分 关 系 24-36 月49 理 解 所 属 关 系 36-48 月50 理 解 条 件 关 系 48-60 月51 理 解 因 果 关 系 48-60 月52理解事物关系理 解 转 折 关 系 60-72 月53 表 达 照 顾 者 称 呼 9-12 月54 表 达 “你 、 我 、 他 ” 24-36 月55 表 达 常 见 物 品 18-24 月56 表 达 身 体 部 位 24-36 月57 表 达 水 果 24-36 月58 表 达 不 - 24-36 月59 表 达 干净、热、冷 24-36 月60 表 达 大 小 24-36 月61 表 达
6、多 少 24-36 月62 表 达 最 24-36 月63 表 达 长 短 36-48 月64 表 达 高 矮 36-48 月65 表 达 胖 瘦 36-48 月66 表 达 粗 细 48-60 月67表达要求与回答问题表 达 相 同 与 不 同 48-60 月68 表 达 数 量 的 短 语 如 ： 两只 狗 36-48 月69说短语 表 达 颜 色 的 短 语 如 ： 红气 球36-48 月70语言表达说句子 表 达 自 己 活 动 的 主 谓 句子 如 ： 宝 宝 睡 觉 24-36 月71 表 达 他 人 活 动 的 主 谓 宾句 子 如 ： 妈 妈 抱 宝 宝 36-48 月72 表
7、 达 有 时 间 修 饰 的 句 子如 ： 早 上 妈 妈 抱 宝 宝 48-60 月73 主 动 表 达 允 许 或 请 求 18-24 月74 主 动 表 达 特 殊 问 如 ： 这是 饼 干 吗 ？ 我 能 吃 吗 ？ 48-60 月75主动提问主 动 表 达 原 因 的 问 句“为 什 么 ”60-72 月76 复 述 一 至 两 个 句 子 48-60 月77复述 复 述 完 整 的 故 事 60-72 月78 描 述 正 在 发 生 的 事 情 24-36 月79主动描述 描 述 已 经 发 生 过 的 事 情 36-48 月评分方法：通过（P）记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F）记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _ _ _ _级别 通过 中间项 未通过总分 _ _
