1、癌痛的药物滴定与爆发痛控制,安徽省肿瘤医院胡长路安徽 庐江 2015-03-15,癌痛的发生率,肿瘤患者的疼痛既包括慢性疼痛，也包括急性疼痛。肿瘤诊断时大约有3040%的患者合并癌痛。治疗期间大约有5070%的患者合并癌痛。晚期患者大约有7080%的合并癌痛。治疗癌性疼痛：阿片类药物是最常用的药物,阿片类药物的来源,罂粟花（学名：Papaver somniferum）是罂粟科植物，是制取鸦片的主要原料，同时其提取物也是多种镇静剂的来源，如吗啡、蒂巴因、可待因、罂粟碱、那可丁。学名“somniferum”的意思是“催眠”，反映出其具有麻醉性。罂粟的种子罂粟籽是重要的食物产品，其中含有对健康有益的
2、油脂，广泛应用于世界各地的沙拉中，而罂粟花绚烂华美，是一种很有价值的观赏植物。因罂粟拥有制作毒品的危险性，却又有制作药物及生产罂粟籽的价值，故在世界很多国家被规范化地种植。,1805年，德国药剂师Sertrner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名距今已有200年,Friedrich Wilhelm Sertrner(1783-1841),吗啡首次从罂粟中提纯,癌痛治疗关键：阿片类药物滴定,阿片类药物滴定,为什么要进行阿片类药物滴定阿片滴定常用药物及给药途径几种文献记载的阿片滴定方法,时间,阿片剂量,疼痛完全缓解所需剂量,疼痛程度,副作用,滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！滴定过程
3、也是个动态的,阿片药物滴定的目的：找到最好的镇痛效果和最低的毒副反应,疼痛治疗的目标：有效安全缓解癌痛,24小时内需要解救药物3次,尽可能在24小时内控制疼痛,24小时爆发性疼痛频率 3次,患者疼痛评分 3分,目标,三个“3”,目 录,为什么要进行阿片类药物滴定阿片滴定常用药物及给药途径几种文献记载的阿片滴定方法,2010成人癌痛指南(中国版)提出,推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案,起效快、半衰期短的药物更适合滴定,即释吗啡起效快速，半衰期短，适合滴定芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定芬太尼透皮贴剂仅用于阿片耐受患者，不适用于疼痛不稳定患者,阿片滴定常用
4、药物,EAPC2012指南推荐：即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定,给药途径的选择,口服药物首选静脉途径适用于：住院患者重度疼痛患者阿片类剂量高并需要频繁调整剂量不能口服,目 录,为什么要进行阿片类药物滴定阿片滴定常用药物及给药途径几种文献记载的阿片滴定方法,合理的癌痛评估是滴定的第一步,阿片类药物耐受,指服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60mg/d， 芬太尼透明贴剂25ug/h，口服羟考酮30mg/d，口服氢吗啡酮8mg/d，口服羟吗啡酮25mg/d,或等效剂量其他阿片类药物，持续一周或更长时间,一、短效阿片类药物的滴定：口服即释阿片（NCCN）,疼痛评分4或疼痛未控制的患
5、者（未达到疼痛控制的目标）,*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者*阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者,剂量增加50-100%,在初始24小时内按需给予当前有效剂量,如果23个剂量周期后，疗效不佳，考虑静脉滴定或进行后续疼痛的处理和治疗,重复相同剂量,后续疼痛的处理和治疗,未使用过阿片类药物的患者*,阿片类药物耐受的患者*,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物,给药60 分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,二、短效阿片类药物
6、的滴定：阿片静脉推注（NCCN）,疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）,*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者*阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者,静脉推注(15分钟达峰作用）或PCA*,剂量增加50-100%,在初始24小时内按需给予当前有效剂量,如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑后续疼痛的处理和治疗,重复相同剂量,未使用阿片类药物的患者,阿片类药物耐受的患者,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的10-20%,静脉给予25 mg硫酸吗啡或等效药物,给药15分钟后再评估疗效和副作用
7、,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,后续疼痛的处理和治疗,三、癌症疼痛诊疗规范：剂量滴定方法,初次使用阿片类止痛的患者,吗啡即释片5-15mgQ4h,1h后进行疼痛程度评估,NRS 710分,NRS 46分,NRS 23分,剂量滴定增加幅度,50%100%,25%50%,25%,密切观察疼痛程度及不良反应,d1,第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量,d2,将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10-20%重复d1的滴定方法，密切观察疼痛程度及不良反应,无严重不可控制不良反应，依法逐日调整剂量，直到
8、疼痛评分稳定在0-3分,出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，应该考虑将滴定剂量下调25，并重新评价病情,已使用阿片类药物疼痛病情相对稳定的患者,可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛,在滴定过程中，若患者疼痛控制良好，（或）出现了难以控制的毒副反应时，应考虑减量。,减 量,减量的幅度为25%50%。,爆发痛控制,爆 发 痛,是指癌症疼痛患者在应用镇痛药物控制的情况下出现的中度及以上的疼痛。具有疼痛来的急 ，疼痛强度高，相对来说持续时间短的特点。,这是一种突发性疼痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。 它对患者造成极大的心理压力，形成恐惧
9、和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。 它会显著降低阿片类药物的有效镇痛效果。 这种爆发痛应视为“疼痛危象”，它的解救应与休克、昏迷、出血等同看待。,爆发痛的描述,爆发痛通常发生于基础疼痛相同的位置。癌痛患者平均每天约发生4次以上爆发痛。爆发痛每次持续约数分钟数小时。90%以上的爆发痛为中重度疼痛。7080%的爆发痛与肿瘤本身有关。1020%的与肿瘤的治疗有关。骨痛患者最常出现爆发痛（27%）。,Hwang.Pain 2003;101:5564.Zeppetella. J Pain Symptom Manage 2000;20:8792.,爆发痛的分类,触发性疼痛：有明显诱因的疼痛，特点是可预测因
10、素如咳嗽，运动，体位改变等和不可预测如胃肠痉挛等。具有预知疼痛发生的可能。可提前用药。自发性疼痛：无诱因下发生的疼痛，具有不可预测性。治疗难度大。剂量终点不足所致疼痛,爆发痛发生率,爆发痛的发生率大约为65%。因为不同的爆发痛定义，文献报道介于2495%,Caraceni. Pain 1999;82:26374,爆发痛发生率,爆发痛的处理,1)改变患者生活方式及辅助治疗：如鼓励患者参与癌痛管理，找到合适自己的活动方式，家属帮助等。2）药物治疗： 阿片类如速效吗啡，羟考酮，芬太尼口腔泡腾片(2006,FDA，15分钟)，芬太尼鼻喷雾剂（12-15分钟），芬太尼舌下喷雾（5分钟）。 辅助药物：对于
11、大剂量阿片类药物治疗效果不佳者，可考虑发辅助药物。抗抑郁药物，抗惊厥药物，双磷酸盐药物等,治疗突破性疼痛的理想药物应具备,快速见效不产生活性代谢产物不干扰原有镇痛药物的代谢药效持续时间短防止叠加效应最小的副作用给药途径便捷性价比高,短效吗啡类药物起效快速、持续时间短，是首选的治疗爆发痛的药物(盐酸吗啡、硫酸吗啡)。,基础镇痛的前提下，适量的补救阿片是治疗爆发痛的主要方法。在补救药物达到止痛效果前，患者或/和照顾者帮助患者改变体位、适当的热/冷敷、疼痛区域的按摩、放松的技术等可以帮助缓解疼痛。,Prn的使用和计算,对于持续性疼痛，应当按时给予控缓释镇痛药物（达到长效止痛），同时处方短效药物（Pr
12、n）治疗突发痛。 持续需要反复解救的患者(3次/日)意味着需要调整按时给予的基础给药剂量。成人癌痛.NCCN指南.2011版,爆发痛的救援剂量=“4小时一次”吗啡量的1/2或同等量救援剂量的使用不影响当天定时剂量的使用时间和使用剂量，但为下一次定时剂量调整的组成部分理想的是：随定时剂量的增加，救援剂量的需求减少。23个剂量周期后如疗效不佳，则需考虑再次全面疼痛评估和改用静脉滴定。,爆发痛的救援剂量,药物计算的步骤及举例,前24小时使用阿片类药物的种类和剂量 NRS 7分，吗啡片10mg； 60分钟时评估 NRS 5分，补服吗啡片10mg； 再60分钟后 NRS 3分； 从第一次口服时间算，每4
13、小时口服吗啡片20mg； 中间因疼痛加重，考虑全天吗啡可能为120mg左右， 临时加用吗啡片10mg（4小时量的1/2或全量），共3次转换为等效吗啡的总量(150mg)等效吗啡总量除以2(12小时量)或6(4小时量)(口服吗啡75mg/12小时)转换为相应的阿片剂型和使用量(奥施康定50mg Bid)给予等效吗啡总量的1020%的即释吗啡作为Prn(吗啡片1530mg),药物计算的步骤及举例,前24小时使用阿片类药物的种类和剂量 美施康定 30mg q12h，吗啡片10mg 共4次转换为等效吗啡的总量 100mg等效吗啡总量除以2(12小时量) 口服吗啡 50mg/12小时转换为相应的阿片剂型
14、和使用量 美施康定 50mg q12h给予吗啡总量的1020%的即释吗啡作为Prn 吗啡片1530mg,总 结,推荐短效阿片类药物作为中-重度癌痛患者快速滴定和首选的治疗药物。 对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于爆发痛。,We need to do more !,让癌痛患者-生命与生活质量并存,姑息治疗显著延长NSCLC患者生存期,早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤 治疗，患者中位生存期长达11.6个月较单纯标准肿瘤治疗组延长2.7个月,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.” (有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。) 纽约东北部的撒拉纳克湖畔长眠着一位名不见经传的特鲁多医生，但他的墓志铭却久久流传于人间，激励着一代又一代的行医人。 有时、常常、总是，像三个阶梯，一步步升华出三种为医的境界。,一个对医学的诠释：,
