1、内分泌科副主任，新疆内分泌糖尿病研究所副所长新疆医学会第四届内分泌及糖尿病学常委中国微循环学会糖尿病与微循环分会第一届青委会副主委中华医学会内分泌学分会青年委员目前从事内分泌代谢病的临床工作，基础研究方向为多民族人群代谢性疾病、甲状腺疾病的遗传流行病学研究。主持国家级、厅局级科研项目5项。,郭艳英 简介,郭艳英 教 授医学博士新疆自治区人民医院内分泌科 主任医师硕士研究生导师,优化基础胰岛素剂量更多患者安心达标,病例分享,病历资料,Q1：您认为该患者的血糖控制目标是多少？,A. 6.5%B. 7.0%C. 7.5%D. 8.0%,LOREM,LOREM,权威2型糖尿病指南推荐的血糖控制目标,对
2、于大部分T2DM患者，血糖目标为：,HbA1c：7%FPG：4.4-7.0mmol/LPPG：10.0mmol/L,HbA1c7%， 空腹/餐前血糖6.1mmol/L， 并且无低血糖发生,AACE. Endocr Pract. 2013, 19(2):327-336中华医学会糖尿病学分会。中国医学前沿杂志（电子版）。2014；6(7):447-498.,2013中国2型糖尿病防治指南,UKPDS研究：降低A1C带来的益处,HbA1c,微血管并发症 如肾病和失明 *,心肌梗死 *,糖尿病相关死亡 *,截肢或致死性外周血管疾病*,37%,14%,12%,43%,卒中 *,1%,* P0.0001*
3、 P=0.035,Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412,注：UKPDS：英国前瞻性糖尿病研究,Q2: 您如何考虑下一步治疗方案？,每日1-2次预混胰岛素治疗每日3次预混胰岛素类似物联合基础胰岛素，并优化剂量基础胰岛素+餐时胰岛素,预混胰岛素类似物,优化基础胰岛素剂量,Meta分析：基础胰岛素平均剂量可达0.48 U/kg,Giugliano D,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2011,92(1):1-10,对以HbA1c7%为血糖控制目标的29项临床研究（共涉及17588例使用基础胰岛素的2型糖尿
4、病患者）进行Meta分析，这些研究结束时，基础胰岛素平均剂量为：0.48 U/kg,优化基础胰岛素剂量，血糖控制随甘精胰岛素的剂量调整而逐步改善,Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003,26(11):3080-3086,Treat-to-Target研究是一项多中心、随机、对照、开放研究，756例服用磺脲类，二甲双胍，吡格列酮或罗格列酮的1或2种OAD治疗至少3个月，血糖控制不佳，即HbA1c7.5%-10.0%、FPG7.8mmol/l的T2DM患者，随机分为甘精胰岛素组(n=367)、NPH组(n=389)，之前的OAD继续使用，根据FPG水平积极调整胰岛
5、素剂量，研究为期24周。结果: 甘精胰岛素起始剂量10IU，每周调整，终点时达45IU,患者的HbA1c从8.6%下降至6.9%，FPG从10.9mmol/L降低到6.6mmol/L,优化基础胰岛素剂量，甘精胰岛素改善HbA1c与预混胰岛素类似物相当,HbA1c（%）,1.3%,1.2%,P=0.657,Ligthelm RJ, et al. Endocr Pract 2011,17(1):41-50,一项为期24周的多中心、随机、开放、平行对照研究，比较基础胰岛素联合OAD治疗血糖控制不佳的患者继续基础胰岛素治疗或转为预混胰岛素类似物治疗的有效性及安全性纳入基础胰岛素（1天1次甘精胰岛素或1
6、天1-2次NPH）联合OAD治疗至少3个月，但HbA1c仍8%的2型糖尿病患者280例，随机分为甘精胰岛素组：甘精胰岛素（1次/日） + 二甲双胍 + 促泌剂 (n=143) ；预混胰岛素类似物组：门冬胰岛素30（2次/日） + 二甲双胍 (n=137),荷兰研究,优化基础胰岛素剂量，甘精胰岛素改善FPG优于预混胰岛素类似物,FPG降幅 (mmol/L),Ligthelm RJ, et al. Endocr Pract 2011,17(1):41-50,P=0.0002,研究同前，研究终点时，甘精胰岛素组FPG降幅显著优于预混胰岛素类似物组,荷兰研究,优化基础胰岛素剂量，甘精胰岛素低血糖风险明
7、显低于预混胰岛素类似物,注：严重低血糖：低血糖症状严重，患者无法自我治疗； 轻度低血糖：血糖3.1mmol/L，伴或不伴低血糖症状，患者可进行自我治疗； 症状性低血糖：出现低血糖症状，但未监测血糖或血糖3.1mmol/L,发生低血糖的患者比例（%）,P0.001,Ligthelm RJ, et al. Endocr Pract 2011,17(1):41-50,研究同前甘精胰岛素组至少发生1次低血糖（包括严重低血糖、轻度低血糖或仅出现低血糖症状）的患者比例显著低于预混胰岛素类似物组,荷兰研究,优化基础胰岛素剂量，甘精胰岛素对体重影响显著小于预混胰岛素类似物,体重（kg）,基线和研究终点时的体重
8、情况,Ligthelm RJ, et al. Endocr Pract 2011,17(1):41-50,研究同前研究终点时，甘精胰岛素组的体重增加显著低于预混胰岛素类似物组（1.4kg vs. 3.1kg， P=0.0004）,0,荷兰研究,优化基础胰岛素剂量，甘精胰岛素治疗满意度增加，而预混胰岛素类似物满意度下降,胰岛素治疗满意度评分变化,满意度较基线的变化,Ligthelm RJ, et al. Endocr Pract 2011,17(1):41-50,研究同前研究终点时，甘精胰岛素组的胰岛素治疗满意度评分较基线增加1.4，预混胰岛素类似物组较基线降低0.1，但两组间无显著差异（P=0
9、.529）,荷兰研究,Q3:如何调整基础胰岛素的剂量?,A. FPG大于目标值，每1天增加甘精胰岛素1 IU B.当FPG大于目标值，每3天增加甘精胰岛素2 IU（3-2-1方案）FPG大于目标值，根据2天的FPG平均值，每周增加甘精胰岛素2-8 IU其他,Dailey G, et al. J Diabetes 2014, 6(2):176-183,三种剂量优化方案的比较,一项汇总分析，纳入了8项为期24周的前瞻性、随机、对照研究，对起始甘精胰岛素治疗的1380例2型糖尿病患者的数据进行分析。这些研究，采用临床上常用的3种甘精胰岛素剂量调整方案，以使FPG达标（多为5.6mmol/L）,Dai
10、ley G, et al. J Diabetes 2014, 6(2):176-183,如果FPG大于目标值，则每3天增加甘精胰岛素 2IU,方案2,如果FPG大于目标值，则每1天增加甘精胰岛素 1IU,方案1,如果FPG大于目标值，则根据2天的FPG平均值，每周增加甘精胰岛素2-8IU,方案3,甘精胰岛素剂量优化方案比较显示:3-2-1方案达标率更高、低血糖风险更小,Dailey G, et al. J Diabetes 2014, 6(2):176-183,HbA1c7%且未发生血糖3.1mmol/L的患者比例,研究发现，三种方案HbA1c7%且未发生血糖3.1mmol/L的患者比例分别为
11、33.7%、39.2%、27.1%，3-2-1方案的这一患者比例最高，且明显高于方案3。,甘精胰岛素剂量优化方案比较显示:3-2-1方案的低血糖风险更低,Dailey G, et al. J Diabetes 2014, 6(2):176-183,P=0.0009,P=0.0008,P0.0001,发生率（%）,P=0.0337,P=0.0018,方案2中血糖3.1mmol/L、血糖3.9mmol/L、夜间血糖3.1mmol/L的患者比例分别为22.0%、28.0%、7.3%，在三种方案中的低血糖发生率最低，且显著低于方案3,3-2-1剂量优化方案,Owens DR. Diabet Med 2
12、013, 30(3):276-288,每3天调整基础胰岛素2 IU，直至FPG6.1mmol/L,3-2-1方案,重复以上步骤直至FPG达标（FPG6.1mmol/L）,如果3天的FPG均未达标，增加基础胰岛素2 IU,每3天调整一次基础胰岛素,3,2,1,基础胰岛素治疗的患者需行血糖自我监测,中国血糖监测临床应用指南建议接受基础胰岛素治疗的患者，根据血糖达标情况采用不同的血糖监测方案,中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（2011版）. 中华糖尿病杂志 2011,3(1): 13-21,甘精胰岛素3-2-1剂量优化方案：患者自我调整与医生调整改善HbA1c相当,患者比例（%）,治
13、疗终点时两组的HbA1c7%且无严重低血糖的情况比较,P=0.086,Garg SK, et al. Endocr Pract 2014 Oct 8:1-33,ATLAS研究,ATLAS研究是一项以亚洲人群为研究对象的随机、开放、平行、为期24周的临床研究，共纳入6个亚洲国家、48个中心的552例2型糖尿病患者，其中161例为中国患者所有患者随机分为医生调整组(n=277)、患者自我调整组(n=275)治疗，两组均采用3-2-1方案进行甘精胰岛素剂量调整。,甘精胰岛素3-2-1剂量优化方案：患者自我调整同样不增加严重低血糖风险,Garg SK, et al. Endocr Pract 2014
14、,:1-33,ATLAS研究：无论是医生调整组还是自我调整组，严重低血糖发生情况均较低，发生率都是0.7%，表明采用3-2-1方案进行自我调整不会增加严重低血糖风险。,ATLAS研究,病例体会与小结,推荐基础胰岛素治疗的血糖控制目标为HbA1c7.0%、FPG6.1mmol/L荟萃分析显示基础胰岛素平均剂量可达0.48U/kg ，血糖控制随基础胰岛素剂量的调整而改善，优化基础胰岛素剂量对FPG改善、低血糖风险、体重影响、治疗满意度均优于预混胰岛素类似物优化基础胰岛素剂量，从0.2U/（kgd）起始后，配合3-2-1剂量优化方案，简单易行、低血糖风险小，更适合门诊患者进行自我调整,谢 谢 聆 听！,
