1、颈内动脉海绵窦瘘的诊治,何谓颈内动脉海绵窦瘘？掌握其典型的临床表现熟悉常见并发症熟悉matas 试验的方法及意义,本节重点,概 述,颈动脉海绵窦瘘（carotid cavernous fistula)，简称CCF，是由于颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通，导致海绵窦内的压力增高而出现一系列临床表现,颈内动脉,瘘口,海绵窦,海绵窦的解剖,位于蝶鞍两旁的静脉腔隙人体内唯一的一处动脉位于静脉中的结构,垂体,蝶窦,颈内动脉,动眼神经,三叉神经,外展神经,海绵窦,海绵窦段的解剖,颈内动脉海绵窦段分支：很多，主要有脑膜垂体干动脉（1）海绵窦下动脉 （2
2、）垂体包膜动脉 （3）,海绵窦的静脉引流,海绵窦与周围许多静脉相连在前方通过眼上静脉、眼下静脉与面静脉相连。若发生CCF时，会出现眼静脉压力增高，导致突眼,下,通过海绵窦的主要神经有,动眼神经滑车神经 外展神经三叉神经眼支,海绵窦的解剖,以上神经受压时，临床会出现相应的压迫症状,分类,(一）按病因分类 创伤性：约占80% 自发性：不足20%，如动脉瘤破裂、动 脉炎、动脉粥样硬化、妊娠期 间自发性 CCF,分 类,（二）根据脑血管造影所见分型 A型：颈内动脉与海绵窦直接相通 B型：颈内动脉通过它的脑膜支与海绵窦相交通 C型：颈外动脉的脑膜支与海绵窦相交通 D型：颈内、外动脉都通过各自的脑膜支与海
3、绵窦相 交通,临床表现,主要与海绵窦内压力高，静脉回流障碍有关颅内杂音搏动性突眼眼睑充血与水肿、球结膜外翻眼球运动障碍视力障碍头痛鼻出血及颅内出血,一、颅内杂音 病人自己听到的连续性杂音，犹如机器轰鸣，随心脏的收缩而增强，日夜搅扰，难以安宁，压迫患侧颈总动脉可减轻或消失,太痛苦了！,（1）搏动性突眼：患者眼球向前突出，并与脉搏相一致的眼球搏动 （2）球结膜充血水肿、外翻：海绵窦内静脉压力高导致，引起 眼闭合困难,二、眼征,（3）眼球运动障碍 扩张的海绵窦影响第III、IV、第V的第 一支、VI对颅神经出现眼球运动的不全麻痹， 伴复视，角膜和面部感觉障碍 （4）视力障碍 眼静脉回流受阻致视乳头水
4、肿，视神经、 视网膜缺血，视神经萎缩，引起视力减退,早期症状，多局限于眼眶，局部脑膜血管扩张引起，三叉神经眼支受累亦 可引起,三、头痛,不多见，常由CCF合并假性动脉瘤破裂引起。鼻出血常较凶猛，有引起失血性休克可能,四、鼻出血和颅内出血,CCF的诊断,临床表现及典型的眼征 颅脑外伤史 CT及CTA 磁共振血管造影（MRA） 经颅多普勒超声检查 脑血管造影：是诊断CCF的金标准，造影可见 海绵窦提前显影，眼上静脉，岩 上静脉等也提前显影并扩张增粗,CCF的DSA影像（箭头为瘘口处）,鉴别诊断,（1）海绵窦段动脉瘤：可有轻度突眼和颅内杂音， 但无搏动，也没有眼结膜充血、水肿 （2）眶内动静脉畸形：
5、可有与CCF完全相似的症状， 最难鉴别，DSA检查鉴别（3）海绵窦血栓性静脉炎：可引起眼结膜充血、水 肿，突眼，但无搏动，更无杂音 （4）先天性眶板缺失 ：有搏动性突眼，但多无杂音,治 疗,颈内动脉海绵窦瘘自愈机会不多，仅有5%10%，偶尔可通过压迫患侧颈动脉试验（matas test），减少瘘口血流促其愈合而获成功，绝大多数都须采用手术治疗,治疗目的 闭塞瘘口 保护视力 消除杂音 使眼球回缩 防止脑缺血或出血,治疗方法,保守治疗约5%的患者通过Matas实验可以自愈。外科手术-海绵窦区基本上被认为是外科手术禁区。介入治疗。,颈内动脉闭塞试验（Matas实验）具体方法：患者平卧，以自己健侧拇指
6、触及患侧颈部动脉搏动并用力按压，压迫力度以不影响患者正常呼吸，同时不出现头晕，眼黑和半身无力等脑供血不足的临床表现为准；并用患侧食指触摸患侧颞浅动脉，当患者颞浅动脉搏动消失且颅内血管杂音明显减弱或消失，说明压迫点正确一般压迫持续20-30分钟，每日4-5次，若患者不能耐受，可以从5分钟开始压迫，逐渐增加压迫时间，不超过30分钟，持续2-3周,试验的目的：为了保证患侧颈动脉阻断后不发生脑缺血，手术前需要进行颈总动脉压迫训练，即为了促进患侧颈动脉对于结扎术的耐受性,一旦在手术中阻断患侧入颅的血供仍可通过健侧血供代偿， 保证患侧大脑生理功能所必需的最低血供量，以防止偏瘫等后遗症。,若出现以下情况时，
7、说明患者不耐受或压迫点不正确，应立即停止压迫 患者出现同侧或对侧的肢体麻木 患者出现心率加快，血压升高，说明压迫了颈丛 患者出现晕厥、血压下降，面色苍白，说明压迫 颈动脉窦 患者出现语言或运动功能障碍，表明每次压迫时间过长，血流形成盲端或由于自身高凝状态，导致血栓形成,由于开颅手术的繁琐和导致并发症后给病人带来的痛苦，以及难以达到理想的治疗效果或解剖治愈，所以有条件的医院目前采用比较普遍的是血管内治疗,介入治疗方法,球囊栓塞；支架植入；弹簧圈栓塞；颈内动脉封堵术。,球囊封堵示意图,可脱性球囊栓塞术,1、股动脉逆行插管2、X线透视下将8F的导引导管插入患侧颈内动脉3、选择合适的球囊导管，经导引导
8、管插至瘘口部位4、注射造影剂使球囊呈半充盈状态，以便血流将球囊冲出 瘘口。5、确认球囊位于海绵窦内，用等渗碘水造影剂缓缓充满球 囊至杂音消失、海绵窦不复显影而颈内动脉血流保持通 畅6、解脱球囊7、术毕，退出导管，穿刺处压迫1020min以防局部血肿形 成,球囊填塞CCF瘘口（图中箭头所指之处）,CCF治疗术前、术中及术后影像比较,治疗并发症,穿刺部位血肿 ：局部压迫力量不够或体内肝素未完全代谢假性动脉瘤：CCF治疗后定期造影复查是有必要的 球囊早脱致脑梗死 脑过度灌注：病人表现为剧烈的头痛，经用脱水药后35天症状缓解,脑过度灌注,脑组织已适应术前的低血流量状态，术后血液恢复正常途径进入脑内，此
9、时由于脑血管自动调节功能不良可引起脑过度灌注，导致脑水肿和出血。预防措施：术前控制好血压，做好患侧颈动脉压迫耐受试验，以估计一旦球囊闭塞颈内动脉患者是否能够耐受，并能有效防止脑过度灌注。,术后注意事项,术后患肢制动8 -12 h，15-30 min巡视一次，观察穿刺部位有无渗血，触摸足背动脉搏动是否存在，有无减弱或消失。观察末梢循环是否良好，双下肢皮肤温度及颜色是否一致，有无疼痛及感觉障碍术后3日尽量卧床，防止球囊移位，瘘再通 观察患者生命体征、意识状态、瞳孔、言语、肢体活动等的变化。如出现表情淡漠、言语迟钝、半侧肢体活动受限应考虑血管损伤或球囊过早脱离，可能导致了颅内血管的栓塞,栓塞后脑血管
10、自动调节功能不良,易引起颅内过度灌注,导致脑组织水肿和出血。患者可出现头痛、头晕、眼胀、呕吐、肢体功能障碍等症状，可给予20%甘露醇250 ml，快速静脉滴注，并采用控制性低血压治疗(血压降至基础血压的23)进高热量、高维生素、高蛋白、易消化的食物,以增强机体抵抗力，促进康复,球结膜充血水肿可引起眼结膜糜烂，指导患者白天用氯霉素眼药水滴眼，6次/d，夜间用红霉素眼膏涂眼并盖以湿盐水沙布，眼睑闭合不全者可用眼罩保护， 球结膜外翻者用凡士林纱条覆盖角膜，防止角膜炎或角膜溃疡,眼部护理,眼部护理,对球结膜感染的患者，眼内分泌物多，先用生理盐水清洗干净，再滴药 做好健康宣教，告诉患者不能用手揉眼避免水及污物进入眼内瘘口闭塞后，球结膜充血、水肿将会缓解,可在2周内恢复正常,谢谢指导！,
