1、HIV 抗体初筛实验室 SOP 文件适用部门： 检验科 目 录第一部分 工作制度 .- 2 -实验室工作制度 .- 2 - 1 -HIV 标本采集与接收登记制度 .- 2 -艾滋病实验室保密制度 .- 3 -艾滋病筛查实验室常规消毒清理工作制度 .- 3 -差错事故处理制度 .- 4 -报告单签发审核制度 .- 5 -设备管理制度 .- 5 -试剂管理制度 .- 6 -艾滋病筛查实验室安全防护制度 .- 6 -艾滋病病毒职业暴露预防处理方案 .- 7 -第二部分 标准操作规程 .- 9 -第二章 样品采集与处理 .- 9 -第二章 标准操作程序 .- 10 -一、北京金豪 .- 10 -二、上
2、海科华生物 .- 11 -三、英科新创 .- 12 -第三章 结果报告与注意事项 .- 14 -第三部分 设备 SOP 文件 .- 15 -一、多功能自动酶标仪 RT-2100C.- 15 -二、KHB ST 36W 洗板机 .- 18 -三、电热恒温水箱 .- 20 -第四部分 流程图 .- 22 -一、HIV 抗体筛查流程图 .- 22 -二、暴露级别的评估 .- 23 -附件：血清加样表 .- 24 - 2 -第一部分 工作制度实验室工作制度1. 室内应经常保持整洁，各种仪器设备要安装适当，器皿试剂摆放整齐，标志清晰，有良好的通风设备。2. 实验室工作人员工作时一律穿制服，保持衣帽整洁，
3、试验过程中应专心致志、认真负责，坚守工作岗位，不得随意串岗、闲谈，保持实验室安静，下班离开实验室前要检查并关好水、电、门、窗等，注意实验室安全。3. 认真开展实验室质量控制工作，仪器设备应定期保养，有温度记录，检测标本的保存要求符合规范要求。4. 实验室不得放置与测试无关的物品，水、温、湿度、光照、防震、防尘、防噪声等，环境必须符合实验室的工作要求。5. 实验和楼道内必须配置足够的安全防火措施，并定期检查保养。6. 对不同属性、品种和含量水平的试样，应有足够的试验区域，予以分离检验，尤其是已知具有生物危害的试样必须分离检验。防止损害工作人员健康和污染环境。7. 与检验无关人员不得进入实验室，外
4、单位人员联系工作，一律在办公室接待。8. 实验结束后，应及时清理实验现场和用品，对染菌带毒的器具废弃物应严格进行消毒无菌处理。9. 实验室内禁止吸烟、用餐和进食。HIV 标本采集与接收登记制度1、采样前和接收标本时应核对病人身份，严格执行查对制度。2、采血时应戴好手套、帽子、口罩。3、HIV 标本采集应建立详细的记录本，记录内容包括：送检单位、病人姓名、门诊号、数量、种类（血清） 、送样者、接收者或采集者。- 3 -4、采集后，应将 HIV 样本单独分装，勿与其它项目共用。艾滋病实验室保密制度为确保艾滋病实验室所有资料严格保密，应遵守以下制度1、与 HIV/AIDS 相关检测项目的所有资料均应
5、严格保密，包括采样记录与检测记录的保管，报告单的发放和送确认实验室检测等。2、工作人员不得向无关人员提供检验结果，要妥善保存各种实验记录。3、对初筛疑似阳性感染者不能告诉受检者本人，更不能到处乱讲。4、实验室的有关检验资料，档案、结果记录其他人不得翻录查阅，修改和销毁。5、实验室工作人员，不能在非正式场合对外提供任何结果、数据。艾滋病筛查实验室常规消毒清理工作制度 1、检测可疑样品时，充分准备好废弃物消毒具及消毒药、液。如：次氯酸钠含有效氯 20005000mg/L，75%乙醇和 2%戊二醛。2、实验室用的吸头及时打入消毒器皿中。3、一次性手套，隔离服更换后，应丢弃在一次性垃圾袋内。4、常用消
6、毒方法4.1、物理消毒方法4.1.1、高压蒸汽消毒，121C，保持 1520 min；4.2、化学消毒方法4.2.1、废弃物缸：5000 mg/L 次氯酸钠4.2.2、工作台面及仪器表面：75%乙醇4.2.3、溢出物：5000 mg/L 次氯酸钠4.2.4、污染的台面和器具：2000 mg/L 次氯酸钠5、实验室中发生可疑样品溢出时，应及时用 75%乙醇喷洒，然后用消毒剂浸泡的吸水物质覆盖 10-15 分钟，最后再用消毒剂清洗该地方，擦干。- 4 -6、全部实验工作结束后，应对实验台、仪器、设备（接触部位）地面进行彻底消毒处理。7、废弃物处理 从 HIV 实验室出来的所有废弃物，包括不再需要的
7、样品、包装盒和其他物品，均应视为感染性废弃物。差错事故处理制度1. 艾滋病检测工作人员必须要有高度的责任心和严肃的法制观念，严防差错事故的发生。2. 由于责任心不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，对病人未造成严重后果的，称为差错。差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。一级差错记差错一次，二级差错扣款 50 元，三级差错扣除当月效益工资。一级差错：（1） 违反操作规程，导致标本损坏，需重新采集标本或由于接收标本未认真查对，违反查对制度，影响检验者。（2）工作环境不能做到 5S 管理、违反生物安全者。（3）未按时记录结果、绘制质控图、当发现失控时隐瞒不报者。二级差错
8、：（1）未按时间先后顺序使用试剂，导致试剂过期或由于存放不当造成试剂变质者。（2）项目漏查、做错项目，且标本已处理，需再次采取标本检验者。(3) 因操作不当，导致设备故障，影响较大者。三级差错：（1） 漏做、错做一般标本的检验目的，编错试管号码，标错标本联号、采错病人标本，写错检验结果并已发出报告者。（2） 粗心大意写错报告难以挽回者。(3) 因责任心不强、管理不善导致阳性标本丢失者。- 5 -报告单签发审核制度一、 各岗位的工作由本岗位人员进行操作检验，然后填写检验报告单。工作完成后，再对本岗位所有的检验报告进行核查一次，在你认为可以发出时，盖上检验者印章，填写好报告日期。交给本实验室负责人
9、或有资质的高年资检验人员核查签名；但在危急情况下或单独一人值班时（如夜班）除外。二、 没有上岗证人员不得单独签发检验结果报告单。三、 专业责任主管技师对本专业的所有报告单进行审核，审核的基本内容有：1、 临床医师所申请的检验项目是否已全部检验，有无漏项；2、 检验结果的填写是否清楚、正确；3、 检验报告单上所有内容是否全部填写完整；4、 有无非常异常的、难以解释的结果；5、 有无书写错误；6、 是否有需要复查的结果当发现检验结果有凝议时可指令本岗位人员对检验项目进行复查。确认报告无问题时盖章后，方可发出报告。设备管理制度1由科主任或科室主管负责监督和检查仪器设备的使用状况，定期校准仪器的准确度
10、。2各科应对本科室仪器设备建立台账明细。3每月应向总库递交仪器设备使用状况表，并存档。4贵重仪器应由专人负责管理。5仪器操作前必须培训、考核，仔细阅读仪器操作说明书，熟练掌握该仪器的使用方法及维护办法，考核合格后方可操作。6当班者在使用中应严格遵守操作规程，遇到问题应作及时处理，并详细记录。问题严重者，应及时上报科主任或主管加以解决。7每次使用完毕，应检查仪器的电源、废液倾倒情况，并详细记录该次使用情- 6 -况。8对有温度要求的仪器设备，如冰箱冷藏室、冷冻室及恒温培养箱、水浴箱等，均应建立登记本，每天监测温度。试剂管理制度1. 为了更好地管理检验科试剂，由主管对检验科试剂申购、品牌、质量、价
11、格、使用及管理情况进行督查。2. 每周上报周计划，各组人员根据各岗情况，认真、详细填写计划表，务必注明详细的名称、规格、数量及品牌。3. 检验科试剂必须由主管审核，并负责报物流中心采购，品牌不得随意更改。杜绝浪费和积压。4. 所用的试剂必须符合质量要求，必须有三证。不得使用过期、劣质试剂。5. 供应商所送的试剂由总库清点后才能接收，特殊试剂由检验科主管清点后才能在货单上签字，有出入者必须向科主任或物流中心主任报告，再将货单交物流中心统一结账。6. 领用时应检查物品质量和试剂品名、厂家、人份、批号、过期时间及外包装有无渗漏等，若有问题，应及时向总库反映。7. 冰箱内不能贮存乙醚、异戊烷或类似的易
12、燃、可燃性液体。艾滋病筛查实验室安全防护制度 为确保实验室人员的工作安全，防止交叉感染，请严格遵守安全防护制度1、工作人员要完成与工作有关的充足有效的技术培训，要了解 HIV 危害，提高全员安全意识，实验室安全负责人要对工作和环境的安全负责，所有工作人员都有责任保护自己和他人的安全。3、对有放试剂、样品血清的冰箱专人管理。 4、实验人员应熟练掌握操作知识和消毒技术。5、进入实验室应穿隔离衣，戴手套，传染性危险大时应戴双层手套，戴防护镜，- 7 -口罩，如防护用具破损应及时更换，不用戴手套的手触摸暴露的皮肤等部位。6、实验期间尽量避免使用利器，易碎器皿，禁止采用口腔吸液管。7、送检样品应视为有潜
13、在传染性，由专人接管，登记，存放，提取。 9、实验用吸头、手套、隔离服、污染物、废弃物均放在指定垃圾袋中统一进行消毒，焚烧到无害化处理。10、不得在实验室中吃食物，化妆打扮等，不得在实验室会客。11、实验室用品（包括工作服）不得用于其他用途，不可将私人和无关的物品带入实验室。12、工作完毕，脱去手套后洗手，再脱去工作服，用肥皂和流动水洗手，洗手后离开实验室。 13、实验结束后，要对工作平台、仪器、地面进行消毒处理。14、遇有意外事故，应立即口头和书面报告上级部门，并进行局部处理，如含氯消毒剂浸泡伤口，洗眼，漱口等，如遇高危意外事故，除进行局部处理外，同时应立即采取预防措施，包括对其随访，HIV
14、 检测，休息并暂离岗位二个月，按医嘱服用 HIV 药物等。艾滋病病毒职业暴露预防处理方案 为维护医务人员及其他部门有关人员的职业安全，有效预防在工作中发生职业暴露感染艾滋病病毒，一旦发生职业暴露后最大限度的避免或减少艾滋病病毒感染，特制定本方案。 一、职业暴露（一）职业暴露是指医务人员以及有关工作人员，在从事艾滋病防治工作及相关工作的过程中意外被艾滋病毒感染者或者艾滋病患者的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。（二）数据分析表明，医护和预防保健等人员对艾滋病病毒和艾滋病患者从事医疗和实验检测活动是比较安全的
15、。执行严格的安全操作及防护措施，医护及检验等人员的暴露事件是可以避免的。- 8 -二、职业暴露的预防1、医务人员对所有病人的血液、体液(包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等人体物质，下同)及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，在接触这些物质时，必须采取防护措施。2、医务人员进行有可能接触血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。3、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生病人血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体
16、时，还应当穿戴具有防渗性能的隔离衣或者围裙。4、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。5、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的阳光，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。6、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。7、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。三、艾滋病病毒暴露后的预防处理（一）紧急局部处理：1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2、如有伤
17、口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用再肥皂液和流动清水冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如 70%乙醇或者 0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。（二）暴露后的报告及处理程序1、医护人员发生艾滋病病毒职业暴露后，要立即上报医院领导（具体由医院确定院内程序，注意给暴露者保密） 。及时报告天山区疾控中心，组织专家对暴露- 9 -的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。2、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，区疾控中心应当会同相关医疗卫生单位对其进行随访和咨询。随访和咨询的内容包括：在暴露后第 4 周、第
18、8 周、第 12 周及 6 个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。不进行暴露后预防用药者，也要定期检测艾滋病病毒抗体，检测时间同上。3、在对艾滋病病毒职业暴露事件的整个处理过程中，必须始终做好保密工作。凡涉及暴露者个人的相关资料，不得向无关单位和人员泄露。四、暴露后预防性用药对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员应当根据暴露源病毒载量水平实施预防性用药方案。预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在 4 小时内实施，最迟不得超过 24 小时；即使超过 24 小时，也应当实施预防性用药。暴露后预防性用药的推荐方案：1、基本用药程序：两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续服用 28 天。如双汰芝（AZT 与 3TC 联合制剂） 300 mg/次，每日 2 次，用药时间为连续服用 28 天。或参考抗病毒治疗指导方案。本程序适用于轻度低危暴露。2、强化用药程序：基本用药程序加一种蛋白酶抑制剂，如佳息患或利托那韦。均使用常规治疗剂量，连续服用 28 天。本程序适用于严重暴露。鉴于医务人员暴露后的感染率很低而用药的毒、副作用很大，所以应严格掌握用药的指征。 第二部分 标准操作规程第二章 样品采集与处理一、 样本采集1、接患者申请单后，填写血样采集记录，记录包括患者日期、姓名、年龄、门
