1、以循证医学为基础的静脉输液实践指南 2016年美国输液护理指南中文版解读,王双珠 2017-2-21,认识最新标准以及所做的变化,目 标,2016 INS输液治疗实践标准更新解读Infusion Therapy Standards of Practice,3,主题为“学习、发现、分享”的美国静脉输液护理学会2016年会及行业展览会在美国佛罗里达州劳德代尔堡举行，会议包含80多个卫星会，100多家展商，1000多名护理人员。与此同时，2016 INS指南也被隆重推出,2016 INS 年会 ( 2016/5/13 - 5/19 ),2016 INS 新指南中国行 ( 2016/5/28 - 6/
2、6 ),2016 INS 年会 & INS新指南中国行2016 INS Annual Meeting & INS SOP Roadshow,以最新临床研究为依据的操作指南,2016 INS输液治疗实践标准Infusion Therapy Standards of Practice,输液护理实践标准更名为输液治疗实践标准静脉输液治疗并不是仅和医务人员中的某一群体有关，而是参与到治疗实践中的每个临床医务人员的责任。 即不仅仅是护理人员的工作和责任，药剂师，医生等都有责任。,【2016版】标准3. 实践范围在组织政策中明确规定参与输液治疗给药的各类临床工作者的角色、责任医疗保健团队之间合作主要适用于
3、护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的辅助护理人员，放射科/呼吸治疗技师/技术人员、治疗人员，医护人员【2011版】标准5. 实践范围主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的辅助护理人员,2016 INS输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Practice,2016年出版，每5年修订一次总共64条标准，分为9个部分标准的解释方法学证据等级实施细则推荐附录静疗小组定义新的插图扩展的专业词汇,2016 INS 指南介绍,2016 INS输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of
4、Practice,新生儿和儿童患者应考虑： 识别生理特性对及其药物和营养选择的影响；输液装置的选择（如不含邻苯二甲酸二（2-乙基）己酯DEHP）；考虑到年龄、身高、体重或体表面积对给药剂量和总量的限制；药理学作用、药物相互作用、副作用和不良反应；参数监测；以及患者对输液治疗的反应。2,8-12（V）标准42. 给药装置的更换 实施细则 IV.胃肠外营养 C.脂肪性乳剂溶液，如静脉脂肪性乳剂或全营养混合液，应该使用不含邻苯二甲酸二（2-乙基）己酯（DEHP）的给药装置。DEHP有亲脂性，可萃取到脂溶液中，常用于聚氯乙烯给药装置和容器。DEHP有一定毒性，有研究表明脂溶液中DEHP含量过高会产生危
5、害，尤其是对于新生儿、儿童和长期需要家庭护理的患者。11,13（III）,标准2. 专科患者群体,8,新增标准,适用于满足患者和医疗机构需求的服务,血管通路装置的置入和维护交由专人/专业团队(I),为了扩展并提升证据等级，还需要更多的研究,标准4. 静疗输液团队,标准18. 危险废弃物和锐器物的安全,7/24/2018,标准：所有医疗机构都应按照职业安全与健康管理局的血源性病原体预防标准制定暴露控制方案使用安全设计装置预防针刺伤（法规）使用自动激活安全设计装置预防锐器物专用箱放置，在使用的附近为临床工作者提供安全保护装置使用方法的培训。,标准26.血管通路装置选择,选择合适的血管通路装置来满足
6、患者的静脉条件,治疗方案,治疗时间,血管条件,年龄，伴随疾病，输液治疗史，血管通路装置位置偏好,管理输液设备的能力和资源,选择导管内腔数量最少，对患者创伤最小，外径最小的导管,大多数输液治疗应考虑使用20-24G的导管对于新生儿、儿童患者及老人考虑使用22-24G导管，以使穿刺伤害降至最低对于儿童患者 选用最可能在规定的全程治疗中都保留的静脉位置，考虑手部、前臂及肘窝以下的部位的静脉，避免失败率较高的肘前区域 对于婴幼儿可考虑头皮静脉，如果尚未学会走路，也可用脚部静脉,标准26.血管通路装置选择,考虑输注液体的特性，可用的穿刺部位，对外周静脉血管的保护（IV）, 外周静脉短导管：输液治疗时间少
7、于6天,中长度导管：1-4周,对静脉穿刺困难的患者使用血管可视化技术来提高成功率,避免连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度900 mOsm/L 的液体,避免使用中等长度导管：血栓病史，血液高凝，需要保护血管,标准26. 血管通路装置计划： 外周静脉短导管/中等长度导管,头皮钢针只可用于单剂量给药，不可留置（IV）,血管通路装置的选择和置入,渗透压大于900mOsm/L不可使用外周静脉（INS 2016） （INS 2011 600mOsm/L ）,外周静脉置管首选穿刺部位变化,从末梢到近端,INS标准33：应在上肢的末梢区域按常规开始部位选择，后续插管应接近以前的插管部位,首选前臂,前 臂,I
8、NS标准27：在前臂部位可以增加留置时间，减少留置期间疼痛，有助于护理，并防止意外脱落和血栓,标准27.穿刺部位的选择,外周静脉短导管选择最可能完成全程治疗的穿刺部位(IV)在前臂部位可以增加留置时间，减少留置期间的疼痛，有助于自我护理，并防止意外脱落和栓塞不要使用下肢静脉，因为它会导致组织损伤，血栓性静脉炎和溃疡(IV)对血管穿刺困难和/或静脉穿刺尝试失败后的成人和患儿使用超声技术(I)对所有患者：建议选择非惯用手臂上的部位（V）,标准33：穿刺部位的准备和导管置入,进行皮肤消毒时首选含量大于0.5%氯已定乙醇溶液作为皮肤消毒剂(I)在外周静脉短导管置入时保持无菌操作使用一副新的非无菌手套并
9、结合“无接触技术”进行置管；皮肤消毒后不接触穿刺部位(V)注意无菌操作以及无菌手套的使用；在使用或不使用手套和血流感染发生率之间缺乏证明其相关性的证据，但是更长的留置时间会带来一定风险（V，委员会共识）,穿刺前皮肤准备,穿刺前皮肤消毒 - 使用含量大于0.5%的氯已定、碘伏 - 对于早产儿、体重低及出生不足14天的新生儿，谨慎使用氯已定，因其对皮肤有化学性灼伤,每名临床工作者用短导管进行外周静脉穿刺时，尝试次数不超过2次，限制尝试总次数不超过4次 (IV)穿刺困难的患者需对其血管通路装置需求进行评估，并通过与健康护理团队的合作商讨最佳的方案用中等长度导管穿刺时考虑使用最大限度的无菌隔离预防措施
10、 (IV),标准33：穿刺部位的准备和导管置入,标准34. 无针输液接头,目的是保护医护人员（法规）由于操作人员的手及环境对固体无菌端帽的污染，可使用预连接无针输液接头的三通或连接管替代。 根据临床指征尽快更换带无针输液接头的三通在血管通路装置导管座和持续性输液的给药装置之间是否需要留置无针输液接头尚不确定在每次血管通路装置连接之前用70%酒精、碘伏或含量大于0.5%的氯己定酒精溶液，采用机械方法用力擦拭无针输液接头消毒擦拭时间根据无针接头的设计和消毒剂性能(II)5-60秒需要更多的研究支持需给临床护士做培训，告知消毒时间界定的原因需评估消毒剂种类，皮肤状况，输液装置类型等,含消毒剂的被动式
11、消毒帽可减少内腔微生物污染，降低中心静脉相关血流感染 在外周静脉导管上使用消毒帽证据有限，但应考虑使用一次性使用物品(II) 一旦移除就应该立即丢弃消毒物品在病床旁可方便使用(V),委员会共识：取下消毒帽后，可能会多次进入血管通路装置（如连接导管冲洗器，给药装置），在每次连接前均需进行额外消毒 由于缺少研究，对随后连接中无针输液接头的擦拭时间、技术和消毒试剂尚不清楚 可在每次进入血管通路装置前，用力擦拭5-15秒,标准34. 无针输液接头,附加装置应该是螺口连接或一体化设计 保证安全连接 减少操作 最小化脱落风险 如果遇到有血液或药液残留时应可以随时更换临床指征(V) 增加长度 增加过滤装置
12、加强输液系统功能（例如连接延长管来减少短导管装置移动/脱出）,标准36. 附加装置,任何可能的时候都应该限制附加装置的使用减少导管操作次数意外脱落或连接错误降低成本(IV)更换附加装置新的血管通路装置置入每次更换给药装置时产品完整性遭破坏(V),标准36. 附加装置,电镜下滤器结构,电镜下看到霉菌,电镜下看到杂质,固定方法不影响对穿刺部位的评估不影响血液循环或既定药物治疗考虑通过工学设计的固定装置 (IV)避免使用胶布或缝线(II)胶布：有可能会被污染缝线：增加导管相关血流感染风险，针刺伤不要依赖血管通路装置敷料的固定作用（例如：标准无边缘透明半透膜敷料或者纱布和胶布敷料）；没有足够证据说明其
13、作为固定装置时的利益,标准37. 血管通路装置的固定,不要使用卷绷带固定不稳定掩盖并发症的指征和症状 破坏血液循环或输液速度了解以胶粘剂为基质的固定装置导致医用粘合剂相关性皮肤损伤（MARSI）的风险(I)更换装置时对皮肤进行检查预计由于年龄、关节运动及出现的水肿导致的皮肤损伤的潜在风险不应该使用复方安息香酊，因其可增强与皮肤的粘性，从而导致固定装置拔除时的皮肤损伤,标准37. 血管通路装置的固定,皮肤损伤,标准40. 冲管和封管,Flushing 冲管将输液装置中的液体、药物、血液和血液制品从血管通路装置进入血液用于评估和保持导管通畅防止因溶液/药物的不相容而出现的沉淀Locking 封管把
14、封管液注入血管通路装置，使血管通路装置在每次使用之间保持通畅，减少导管相关性血流感染发生的风险,标准40. 冲管和封管,在每次输液之前，应冲洗血管通路装置（VAD）并抽回血以评估导管功能预防并发症在每次输液之后，应冲洗血管通路装置，以清除导管内腔中输入的药物减少不相容药物相互接触的风险输液结束冲管后应对血管通路装置进行封管可以减少内腔堵塞和导管相关性血流感染（CR-BSI）的风险,31,腔内感染导管内细菌定植,标准40. 冲管和封管,使用预充式冲洗器如果必须使用多次剂量药瓶，则一个药瓶只用于一个患者(V)不可将静脉输注溶液的容器作为冲管液的来源 (IV),使用正压冲洗技术，尽可能减少血液回流至
15、血管通路装置内在传统注射器内保留少量（如0.5-1毫升）冲管液，防止注射器引起的血液回流，或可用专用预防此类回流设计的预充式冲洗器冲管、夹闭和断开连接的正确的操作顺序可预防断开连接时血液回流可考虑使用脉冲式冲管技术(IV),标准40. 冲管和封管,使用10单位/毫升稀释肝素液或不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（USP）对中心血管通路装置进行封管随机对照试验表明：使用稀释肝素液和不含防腐剂氯化钠溶液封管对非隧道式中心血管通路装置、经外周穿刺的中心血管导管（PICCs）及输液港进行封管的临床结果相等 由于没有充分的证据，无法建议两种封管液的优劣（I）,标准40. 冲管和封管,标准41.血管通路装置（
16、VAD） 的评估、护理和更换敷料,观察整套输液系统，从输注溶液容器到血管通路装置的穿刺部位清晰的输注液说明系统完整性（即渗漏情况，螺口连接安全性）和敷料流速准确度输注液和给药装置的有效期,血管通路装置与皮肤连接部位(V)肉眼观察发红压痛肿胀渗出触诊及患者主诉疼痛感觉异常麻木麻刺感,标准41.血管通路装置（VAD） 的评估、护理和更换敷料,评估频率中心血管通路装置和中等长度导管：至少每天检查一次(V)外周静脉短导管(V)至少每4小时检查一次对于危重症/麻醉后镇静患者或有认知障碍的患者，应每1-2小时检查一次新生儿/儿童患者应每小时检查一次进行发疱剂药物输液时检查频率应更高,标准41.血管通路装置
17、（VAD） 的评估、护理和更换敷料,评估敷料下的皮肤预计因年龄、关节活动和水肿导致皮肤损伤的潜在风险注意医用胶粘剂相关性皮肤损伤（MARSI）风险与以胶粘剂为基质的固定装置（ESDs）的使用有关委员会共识如果敷料受潮、松动和/或有明显受污染，应更换外周短导管的敷料，至少每5-7天更换一次,标准41.血管通路装置（VAD） 的评估、护理和更换敷料,当出现未能解决的并发症、终止治疗或确实不需要时，应该拔除血管通路装置血管通路装置的拔除不能仅仅依据留置时间，因为目前并未确定最佳留置时间,标准41.血管通路装置（VAD） 的评估、护理和更换敷料,若不再属于护理计划的一部分或已有24小时或更长时间未用过
18、，应拔除外周静脉短导管 (IV)根据部位评估结果和并发症的症状和体征，判断临床上有指征时，拔除外周静脉短导管和中等长度导管(I)及时拔除中心血管通路装置(IV)由多学科团队每日查房使用标准化工具由指定的输液/血管通路护士进行评估,标准44. 血管通路装置（VAD）的拔除,外周导管拔除的推荐,没有具体时间建议当留置外周静脉导管或中等长度导管的儿童/成人患者有系统性并发症（如血流感染），包括但不仅于以下症状 -不论有无触诊，患者自觉任何程度的疼痛或压痛 -颜色的改变（发红或发白） -皮温的改变 -水肿、硬结 -渗液或脓液 -其他，堵管或回血,定期评估、记录、行动-需要观察内容 1、是否有害 2、是
19、否有效 3、是否需要 4、伤口是否有感染 5、外周静脉是否是患者可能感染源,静脉留置期间监测,留置时间 vs. 综合评估接头消毒时间封管液 0-10单位/ml 肝素生理盐水 vs. 100单位/ml肝素生理盐水洗必泰 0.5% vs. 2%冲管液预充式 vs. 单剂量、单人次使用,2016INS新指南与2014行标中共同提到的需与日常质控工作结合和落地执行的重点？,Q1,主要问题及解答,主要问题及解答,输液护理实践标准更名为输液治疗实践标准，初衷是什么？有一些证据分级上的变化，为什么会有这些变化？,Q2,Q3,从“护理”到“治疗”，INS希望这本实践标准可以不仅应用于护理工作，不仅适用于护士，
20、更希望可以融入更多的静疗护理相关团队，包括静疗护士，B超医生，放射科，介入科，麻醉科医生成立团队。新指南增加了一级证据，纳入了职业防护法律法规，风险意识。希望能为静疗护理提供更全面的指导，且更具有参考价值。,新标准中推荐使用20-24G外周静脉导管，是否有需要使用26G外周静脉留置针？,2016版的INS指南的内容与2011版相比有很大改变，做了大量的临床循证，且非常强调循证。指南上写了新生儿使用22G和24G，没有确实的证据指出26G的优势，因为目前为止没有明确的证据和大量的分析来证明26G对于新生儿静疗质量有正向积极的影响。对于其流量上的限制、是否满足输液等仍有待考量。,无针接头在美国的使
21、用情况如何？,Q4,Q5,导管维护在国外是怎么做的？中心静脉导管是否需要肝素钠盐水来封管？是按照标准脉冲式？,在美国，无针连接已经非常普及，基于牢固连接的考虑。此外，整体密闭式和无针连接可以有效保护医护人员和病人的输液安全。,针对PVA，使用含0.9%NaCl的生理盐水来冲封管，2016版INS指南，没有表明低浓度10U/ml肝素钠优于生理盐水，正确的封管非常重要，技术也很重要。同样的，针对中心静脉导管也是一样。,主要问题及解答,新指南中提到输液袋中的生理盐水不能用于维护导管功能所用，是什么意思？国内护士都是抽取输液袋中的生理盐水来做冲封管的,Q6,Q7,关于导管留置时间，新版指南中没有明确的
22、规定，国内有标准规定7296小时，专家们怎么看，国外是否控制导管留置时间,2016INS指南推荐使用预充式导管冲洗器来进行冲封管，因为有大量的文献和循证支持预充式导管冲洗器在减少污染，提高工作效率等方面都有卓越表现。如果使用输液袋中的生理盐水，一方面会带来污染/针刺伤的风险，同时也不便储存，如果标识不当，还会带来错误用药的风险。,还是基于循证研究，目前没有明确的证据表明，外周静脉导管在7296小时之内一定要拔出。需要根据实际情况评估导管功能，是否存在并发症等。对于有些静脉条件不好的患者来说，减少穿刺次数也是一个需要考量的问题。在美国，只要患者不出现并发症且导管功能良好，那便可以留置。届时，对导
23、管材质也会有更高的要求。,主要问题及解答,对于国内行标和INS指南的临床指导意义应该如何去评估？,Q8,Q9,外周静脉短导管选择最可能完成全部输液治疗的穿刺部位是？,在遵循国标的基础上参考新版INS指南，因为它的信息和循证依据都是非常新且具有可靠循证支持的。同时需要准确解读INS指南，因为国标在更新时需要参考新版INS指南，然后根据国情进行适当的更新及调整。因此，需要针对护理团队进行新航标的解读及培训，并且在有条件的基础上推崇更高的标准。在之后国标更新的过程中，需考虑实际情况，努力通过理念及实践经宣传影响政策制定者。,优先选择血流丰富，避开关节和静脉瓣，血管粗直弹性好，综合考虑到患者舒适，肢体
24、功能，美观。,主要问题及解答,中等长度导管与中国临床应用风险预估？,Q10,Q11,药物配置中的渗透压计算和预估？其他药物特性（如pH值）相关的输液装置的选择？,药物性质与疗程参考外周静脉标准对用药及局部血管的评估增加堵管发生率可能因素的评估,遵从临床药理专业指导参考肿瘤治疗指南参考国家静疗标准,主要问题及解答,“考虑使用外周静脉导管和无针输液接头之间的延长管，以减少操作导管的次数”应该如何理解？,Q12,附加装置越多，感染风险越大如密闭式留置针自带延长管符合指南推荐，且非额外附加装置，不增加操作流程，应优先考虑使用。,主要问题及解答,小 结,以循证护理为中心 以实践需求为导向,保障患者安全 优化管理流程提升服务品质 体现护士价值,小 结,感谢聆听欢迎提出宝贵意见,
