1、2015年胆汁淤积性肝病诊治共识解读,中华医学会肝病学分会 | 中华医学会消化病学分会 | 中华医学会感染病学分会 2015版,安徽省感染病学会暨肝病学分会,概述,总字数：18155个推荐意见：25条参考文献：60条,胆汁淤积定义,可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡,肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁流不能正常流入十二指肠而进入血液的病理状态,疾病定义,病情进展,瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸等早期常无症状仅表现为ALP和GGT水平升高,临床表现,胆汁淤积性肝病定义,肝内和肝外胆汁淤积,肝细胞功能障碍或毛细胆管、细胆管(100m)、区域胆管(300-400m)、节段胆管(
2、400-800m)、左右肝管、胆总管至肝胰壶腹的病变或阻塞所致胆汁淤积,肝内胆汁淤积：,肝外胆汁淤积：,肝内胆汁郁积累及范围,肝外胆系及其动脉供应,本共识主要介绍肝内胆汁淤积性肝病,肝内和肝外胆汁淤积,部份患者可同时有肝内和肝外部分病变如胆汁淤积持续超过6月，则称为慢性胆汁淤积,胆汁淤积的部位通常发生在肝内（胆汁淤积），而PSC可同时累及肝内和肝外不同内径的胆管,黄疸和胆汁淤积的区别和联系,胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄显性黄疸：TB 34mol/L隐性黄疸：TB 17.1-34mol/L胆汁淤积是其四大原因之一,黄疸,胆汁淤积,胆汁酸、AKP、GGT增高瘙痒皮肤黄色瘤及色素沉积脂肪泻严重
3、时合并黄疸,黄疸和胆汁淤积的区别和联系,并非所有胆汁淤积都出现黄疸，反之亦然,GRADE系统证据质量及推荐强度等级,GRADE系统证据质量及推荐强度等级,胆汁淤积性肝病的诊断,胆汁淤积性肝病？：肝脏生化检查发现ALP超过正常上限1.5倍，且GGT超过正常上限3倍,进行性家族性肝内胆汁淤积(PFIC )和良性复发性肝内胆汁淤积(BRIC)等，GGT可正常,肝脏生化检查发现ALP超过正常上限1.5倍，且GGT超过正常上限3倍可诊断胆汁淤积性肝病(B1)。但在PFIC 1和2型及BRIC等，GGT可不高(B2)腹部超声是区分肝内和肝外胆汁淤积首选影像学检查方法，胆总管扩张且内径超过8 mm以上提示肝
4、外胆管梗阻(C1)。当腹部超声不能明确胆管扩张时，推荐行MRCP和/或超声内镜检查，并检测病毒性肝炎标志物和肝病相关自身抗体，如AMA等(C1)MRCP或超声内镜不能明确诊断时可考虑进行ERCP(A1)对于无法解释的肝内胆汁淤积且AMA阴性者应考虑肝活组织检查(C1)。对于AMA阴性及肝活组织检查未能确诊患者，有条件者可考虑基因检测(C1)胆汁淤积早期，仅有胆汁淤积相关酶学指标(ALP和GGT)和胆汁酸升高，可不出现黄疸。黄疸者需排除遗传性高胆红素血症和血液系统疾病(B1),共识推荐意见-疾病的诊断,推荐意见,治疗原则,注释：PBC：原发性胆汁性肝硬化；PSC：原发性硬化性胆管炎；UDCA：熊
5、去氧胆酸,熊去氧胆酸和S-腺苷蛋氨酸可用于治疗多种肝病所致的胆汁淤积,共识推荐意见-疾病的治疗,免疫机制介导的胆汁淤积需充分权衡治疗收益和可能的不良反应，可试用肾上腺糖皮质激素(1B),积极内科治疗无效时也可考虑应用非生物型人工肝方法治疗(1C),出现严重肝功能衰竭者可以考虑肝移植(1A),熊去氧胆酸,10-15mg/kg/d (A1),S-腺苷蛋氨酸,初始治疗: SAMe每日0.5-1.0g，肌肉或静注，两周维持治疗: SAMe片，每日1.0-2.0g, 半年？(B1),共识概述-常见胆汁淤积性肝病诊断和治疗,大多能自愈，通常无须特殊药物治疗,常见胆汁淤积性肝病诊断和治疗,急性病毒性肝炎,可
6、选用UDCA和/或SAMe,首先选用抗HBV和HCV药,有胆汁淤积表现,胆汁淤积通常在SVR后自愈，无需特殊药物治疗,慢性乙型和丙型肝炎,酒精性肝病合并胆汁淤积,MDF评分32，且排除胃肠道出血、细菌感染等激素禁忌证：推荐使用肾上腺皮质激素治疗，40mg/d 使用4周，然后停药或减量维持24周后停药，并应用UDCA和/或SAMe,酒精性肝病合并胆汁淤积提示预后不良,主要治疗措施,重症病例,首先去除病因和诱因并以饮食、运动和行为纠正非药物治疗为主(C1)同时根据患者的代谢紊乱特点进行个体化治疗(包括改善胰岛素抵抗、降血脂和减重等)，可选用UDCA和/或SAMe,非酒精性脂肪性肝病合并胆汁淤积,非
7、酒精性脂肪性肝病合并胆汁淤积,囊性纤维化相关的肝病(CFALD),肝肿大、肝功能异常及超声检出肝脏内见数量及大小不一的无回声占位病变可诊断(C2)未证实对CFALD有长期疗效的治疗方法(C2)1/3的CFALD 患者可发生胆汁淤积UDCA(2030mg/kg/d)可改善其肝功能和组织学指标(C1)日常生活严重受限或者终末期患者考虑肝移植治疗(B1),1型,2型,3型,进行性家族性肝内胆汁淤积(PFIC),PFIC为少见的发生于幼儿和青少年期的慢性进展性胆汁淤积疾病,UDCA可改善部分PFIC3患者的血清肝功能指标(C2),部分胆汁分流对PFIC1和PFIC2的临床和生化指标有益(C2),PFI
8、C尚无有效的治疗方法(C2)。晚期患者推荐予以肝移植(B1),特征：低GGT、严重瘙痒和各种肝外表现,Alagille综合征,尚无有效的治疗方法：部分胆道分流可缓解其严重瘙痒(C2),主要发生于儿童及青少年：由JAG1或Notch2基因缺失导致胆汁淤积伴瘙痒和小叶间胆管减少及心血管系统、眼、骨骼、面部异常为特征的多系统损害,良性复发性肝内胆汁淤积( BRIC),ICP诊断依据妊娠期瘙痒；血清ALT水平以及空腹胆汁酸和甘胆酸水平升高；除外其他原因的肝功能异常或瘙痒。产后肝功能完全正常后，可确诊ICP(B2)。ICP产妇自发性或医源性早产率增加(B1)UDCA和SAMe可用于妊娠第二或第三期有胆汁
9、淤积且有症状的患者，可缓解瘙痒并能改善肝功能指标(B1)，但缺乏有关胎儿保护和并发症减少数据(C2)。凝血酶原时间延长时应补充维生素K(C2)。分娩时间应根据个体情况决定(C2)。,妊娠肝内胆汁淤积(ICP),胆汁淤积的肝外表现,瘙痒,疲劳、黄疸瘤,骨质疏松,脂溶性维生素缺乏,肝外表现的处理-瘙痒,上述治疗无效者可考虑选用紫外照射、血浆置换和体外白蛋白透析及鼻胆管引流等可改善胆汁淤积性瘙痒(C2)。药物和其他方法疗效不佳的患者可考虑肝移植(C2),肝外表现的处理-疲劳,肝外表现的处理-骨质疏松,肝外表现及处理-脂溶性维生素缺乏,待解决的问题,尽管近年来在胆汁淤积性肝病的诊断和治疗方面有不少进展，但该领域仍面临诸多问题和挑战有关胆汁淤积的发生机制尤其是其分子机制还有很多未阐明胆汁酸转运蛋白遗传和变异对胆汁淤积性肝病发生和发展的影响胆汁淤积中胆汁酸的成分及其对肝脏及全身的影响如何诊断标志物及诊断标准需进一步完善和验证治疗上尚需要更有效的药物和方法等,谢 谢！,
