1、12 个临床问题：掌握急性呼吸窘迫综合征患者机械通气急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症 ARDS 患者的重症监护病房（ICU）病死率在 40%50% 。机械通气是救治 ARDS 患者的关键医疗措施。中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了 12 个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法GRADE（Grades of Recommendation，Assessment ， Developm
2、ent，and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价）方法制定了急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）（下文简称指南）。指南最终产生了基于循证证据的 12 个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气（NPPV）、俯卧位通气、体外肺辅助（ECLA）技术、高频振荡通气（HFOV）和一氧化氮（NO）吸入等。但由于 ARDS 患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有 ARDS 患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。指南制定的方法学 1. 指南制定委员会成员的组成指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学
3、会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。为指导和督查指南的制定工作，成立了指南制定专家组，成员主要来自中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组的临床专家，其主要职责包括辅助确定指南涵盖的主题、构建临床问题和最终表决推荐意见的形成等。2. 临床问题的构建12 个临床问题都通过PICO方法进行构建，即每个临床问题的提出应明确说明人群（Patient）、干预措施（Intervention）、对照措施（Comparison）和临床结局（Outcome ）。3. 文献检索和数据整合 针对每个临床问题，指南制定工作组均安排两组成员单独进行文献检索，检索策略的制定须有文献
4、检索专家参与；若两组成员检索的最终文献存在分歧时，通过小组讨论解决。4. GRADE 方法在证据质量和推荐强度的评价中，采用 GRADE 方法。该方法明确界定了证据质量和推荐强度、对不同级别证据的升级与降级有明确和综合的标准、明确承认患者价值观和意愿、从证据到推荐全过程透明等。GRADE 方法将推荐强度分为两类，即强推荐和弱推荐。推荐强度不仅取决于证据质量，其影响因素还包括利弊间权衡、患者的价值观和意愿以及资源成本。ARDS 患者机械通气的管理 问题 1：容量控制通气（VCV ）模式与压力控制通气（ PCV）模式如何选择？推荐意见：临床医务人员可以根据个人经验选择 PCV 或 VCV 模式（
5、UG，中级证据质量）。问题背景：通气模式的选择是机械通气实践时首先考虑的问题。VCV 和 PCV 是临床中最常用的两类通气模式，何种类型的通气模式更适合 ARDS 患者仍不清楚。临床实施：整合了 3 项 RCT 研究结果数据，通气模式（VCV 和 PCV）未能显著影响患者病死率，但在临床实践中，如何选择通气模式仍是临床医务人员关心和争论的重要问题。ARDS 机械通气时，没有哪种通气模式明显优于其他模式，临床医务人员可根据自己的经验选择 VCV 或 PCV，但更为重要的是应仔细地评估患者病情进行个体化的参数设置，如 VT、PEEP、平台压、吸气流量、吸气时间和 FiO2 等参数。问题 2：肌松药
6、是否可以常规应用于机械通气的成人 ARDS 患者？推荐意见：建议对早期中重度 ARDS 患者（PaO 2/FiO2 12 cm H2O）治疗（弱推荐，中级证据质量）。问题背景：对于 ARDS 患者 PEEP 具有非常重要的生理学效应：复张肺泡，增加功能残气量；改善通气血流比；增加肺顺应性；降低肺泡周期性复张和塌陷所致剪切伤的发生等。但过高的 PEEP 亦可能会导致肺泡过度牵张和循环抑制等严重并发症的发生。临床实施：从研究数据得知，高水平 PEEP（ 12 cm H2O）不能改善整体 ARDS 患者的病死率，但可能有益于中重度 ARDS 患者。因此，轻度 ARDS 患者应避免使用高水平 PEEP
7、 治疗。若 ARDS 患者出现了下列情况之一，即可认为肺可复张性高：（1） PaO2/FiO2 在 PEEP = 5 cm H2O 时 150 mmHg；（2）PEEP 由 5 cm H2O 增加至 15 cm H2O 20 min 后，患者出现两种或以上的下述情况：PaO 2 增加、呼吸系统顺应性增加和死腔量降低。对于肺泡可复张性较差的患者，高 PEEP 可能会导致正常肺泡的过度牵张，加重肺损伤，此时应给予低水平 PEEP 治疗；相反，对于肺泡可复张性高的患者，高 PEEP 能复张萎陷肺泡，减轻肺组织剪切伤和应变，应给予高水平 PEEP 治疗。在临床实践中，个体化滴定 PEEP 的方法很多（
8、表 6）。问题 5： FiO2 如何设置？推荐意见：调节 FiO2 水平维持 ARDS 患者 SpO2 88%95% 和 PaO2 5580 mmHg（UG，极低级证据质量）。问题背景：ARDS 患者常需提高 FiO2 以纠正低氧血症及其导致的一系列生理功能障碍。但过高 FiO2 亦可能会出现氧中毒而加重肺组织和其他脏器的损伤，因此，对于 ARDS 患者，如何调节 FiO2 仍不清楚。临床实施：建议 ARDS 患者机械通气时，应结合其他通气参数调节 FiO2 水平维持 SpO2 88%95% 和 PaO2 5580 mmHg，以避免高氧血症导致不良后果；一旦氧合改善，应及时降低 FiO2。临床
9、中，对于严重的低氧血症，为达到该氧疗目标可能需进行高浓度吸氧，甚至需调节至 100%。此时虽有可能会出现氧中毒，但目前未有临床研究证实单独高浓度吸氧会加重 ARDS 肺损伤，而不及时纠正严重的低氧血症会危及患者的生命安全。此外，一些已发表的大规模临床研究也提示，当患者出现严重低氧血症时上调 FiO2不会增加患者的病死率。因此，当 ARDS 患者出现危及生命的低氧血症时，应积极上调 FiO2 维持基本氧合（SpO 2 88%95% 和 PaO2 55 80 mmHg），保证机体氧供。问题 6：成人 ARDS 患者机械通气时是否应该常规实施 RM？推荐意见：建议对中重度 ARDS 患者实施 RM（
10、弱推荐，低级证据质量）。问题背景：RM 是指通过短暂地增加肺泡压和跨肺压以复张萎陷肺泡，从而达到显著改善氧合的一种方法。临床实施：临床中常见的 RM 方法如表 7 所示。到目前为止，未有研究证实何种 RM 优于其他方式，而且 RM 时最佳的气道压力、实施时间和频率仍不清楚。应注意以下几点问题：（1）在大多数显示 RM 有效性的研究中，90% 患者是中重度 ARDS 患者（PaO 2/FiO2 30 ml/cm H2O）和胸壁顺应性正常患者；（4）对血流动力学不稳定和有气压伤高危风险人群实施 RM 应慎重。问题 7：与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人 ARDS 患者？推荐意见
11、：建议重度 ARDS 患者（PaO 2/FiO2 12 h/d）。在实施俯卧位通气时，需注意并发症的预防，其中压疮和气管插管堵塞最为常见（表 8）。问题 8：与传统氧疗方式相比，NPPV 治疗成人 ARDS 患者是否有效和安全？推荐意见：建议对于无禁忌证的轻度 ARDS 患者，可应用 NPPV 治疗（弱推荐，低级证据质量）。问题背景：由于 NPPV 可以避免人工气道的建立及其并发症的发生，近年来被广泛应用于治疗多种疾病所致的呼吸衰竭。与传统氧疗方式相比，NPPV 可提供一定水平的肺泡内正压，因此能开放塌陷的肺泡，减轻肺水肿和改善氧合，并可能降低患者气管插管需求和病死率。临床实施：由于 ARDS
12、 的病因和疾病严重程度各异，NPPV 失败率在 50% 左右，而一旦失败，患者病死率高达 60%70% 。因此，早期识别 NPPV 治疗 ARDS 患者失败的高危因素可以显著提高 NPPV 治疗 ARDS 的安全性。临床中常见的预测 NPPV 治疗 ARDS 患者失败的高危因素如表 9 所示。问题 9：体外膜氧合（ECMO）是否可以应用于重症成人 ARDS 患者？推荐意见：建议给予重度 ARDS 患者机械通气联合 ECMO 治疗（弱推荐，中级证据质量）；建议给予新型甲型 H1N1 流感所致的重度 ARDS 患者机械通气联合 ECMO 治疗（弱推荐，极低级证据质量）。问题背景：ECMO 是 EC
13、LA 技术中的一种，主要用于部分或完全替代患者心肺功能，同时能保证全身重要脏器的氧供。目前它在新生儿领域中的应用较为广泛，但在成人患者中的应用仍存有争议。有临床研究显示，ECMO 是治疗该类患者非常有效的呼吸支持方式，能挽救 70%80% 重症患者的生命。临床实施：虽然目前有 1 项 RCT 研究支持早期应用 ECMO 治疗重症 ARDS 患者，但 ECMO 技术具有操作复杂、人员水平要求高、需多学科合作、并发症多且严重、费用高等特点，临床医师在决定进行 ECMO 治疗时一定要综合考虑上述因素，还须与患者及其家属充分沟通，切不可盲目开展 ECMO 技术，必要时可转至有丰富 ECMO 临床经验的
14、单位。对于重症 ARDS 患者，目前 ECMO 是重症 ARDS 患者在传统治疗措施失败后的最终补救措施。一般认为，当重症 ARDS 患者满足下述条件时可考虑实施 ECMO：采用肺保护性通气并且联合肺复张、俯卧位通气和 HFOV 等处理，在纯氧条件下，PaO 2/FiO2 600 mmHg；通气频率 35 次 /min 时，pH 30 cm H2O；年龄 7 Hz），减少循环抑制和肺泡过度充气。（3）尝试联合应用其他通气策略（如俯卧位和 RM 等）以期发挥其叠加效应来改善临床效果，但关于此方面的临床研究还较少。（4）注意严密监测 HFOV 相关并发症的发生，若有条件可进行右心功能的监测。一旦发
15、现 HFOV 无效或病情恶化，应立即改换为其他通气方式。问题 12：吸入 NO 治疗是否可以应用于重症成人 ARDS 患者？推荐意见：建议 ARDS 患者不应常规应用吸入 NO 治疗（弱推荐，中级证据质量）。问题背景：吸入 NO 因能选择性地扩张肺血管和改善通气血流比而常应用于 ARDS 患者以纠正低氧血症。虽然吸入 NO 能显著改善生理学指标，但对临床转归的影响仍不明确。临床实施：由数据可知，吸入 NO 治疗未能改善 ARDS 患者病死率，并且增加患者肾损伤发生风险，医疗费用较高，因此，吸入 NO 治疗不能常规用于 ARDS 患者。但在临床实践中，吸入 NO 能显著改善患者氧合，对于临床应用吸入 NO 经验丰富的单位可将其作为重症 ARDS 患者难治性低氧血症的补救措施。
