1、手术源性干眼及治疗,干眼的定义,中国：干眼是由于泪液的量或质的异常引起的泪膜不稳定和（或）眼表损害，从而导致眼部不适症状及视功能障碍的一类疾病；日本：干眼是由于多种因素造成的泪液和眼表的慢性疾病从而导致眼部不适和视功能障碍；美国：干眼是指由泪液分泌减少或蒸发强造成的一组泪膜疾病，与眼部不适和视力不佳密切相关，甚至可以造成眼表疾病；（AAO.2011）国际干眼研究小组(DEWS): 干眼病(Dry Eye)是泪液和眼球表面的多因素疾病，可导致眼部不适，视觉障碍、泪膜不稳定及潜在眼球表面损伤，患者常伴有泪膜渗透压增加和眼表炎症。,Gany N.Foulks.2007年国际干眼病专题研究会（DEWS
2、）报告,干眼是一种造成泪膜和眼表上皮病变恶性循环的疾病，从而导致泪膜的不稳定和眼表上皮损伤（核心机制）很多因素参与此恶性循环干眼不仅仅造成眼部不适，还可以影响视力,干眼的定义,重 点:,Form:干眼网,中国干眼发病率分布,21%,30.8%,52.4%,23.5%,Based on symptoms,干眼的主要症状表现,常见原因,常见原因,干眼的治疗,2007 Report of the Dry Eye WorkShop (Ocul Surf 2007;52:65-204),From stage 1,手术源性干眼,手术源性干眼指眼部或全身手术后出现干眼症状，并伴有泪液分泌的异常或者泪膜稳定性
3、下降的眼表疾病。,2008年 陈家祺 袁进,手术源性干眼的成因,干眼或加重干眼,手术过程：损伤了维持泪膜稳定的正常结构。,手术后：局部药物毒性：1.药物本身毒性2.防腐剂炎症反应等。,角膜屈光术白内障术青光眼术角膜移植术眼睑手术.,抗青光眼药抗病毒药抗真菌药非甾体消炎药皮质类固醇药各种眼用防腐剂.,危险因素,机械损伤：术中造成的结膜损伤，导致杯状细胞及副泪腺功能一过性障碍，泪液分泌减少；术后佩戴角膜接触镜，眼部加压包扎等所引起的眼表组织损伤化学损伤：药物本身及防腐剂所引起的上皮损害（消毒剂、麻醉剂、抗菌药、散瞳及缩瞳剂）； 术后结膜下注射、球周注射等用药破坏泪液成份和干扰泪膜的稳定性泪液动力学
4、异常：结角膜组织水肿、缝线头、滤过泡、瘢痕形成、扁平角膜（角膜移植、LASIK）等造成眼表面不平整，瞬目时泪液不能均匀的分布在眼表面；眼睑位置不良、角结膜缝线存留、术后眼表组织炎症刺激疼痛导致患者不能正常瞬目,常见眼科术后的干眼发病率,1、LASIK术后,2、白内障术后：术后泪膜发生显著变化, 大部分患者术后30天基本恢复, 但约20%的患者不能恢复。3、青光眼术后：术后泪膜稳定性下降, 局部抗代谢药物的应用更会加重上皮损伤，干眼症状会持续3个月甚至更长时间。,与手术相关的干眼 （类型）,眼科手术引起干眼的原因,角膜知觉减退：LASIK术后角膜中央神经丛切断，敏感性减退，瞬目次数减少，反射分泌
5、减退。角膜曲率改变：术后角膜变得更平或更陡，泪膜不能完整分布在眼表面眼表。角膜上皮完整性破坏：LASIK破坏眼表上皮组织，导致结膜杯状细胞和角膜上皮细胞分泌黏蛋白量下降。板层刀机械损伤：损伤角膜上皮细胞微绒毛、微皱襞等脊样突起，使黏蛋白无法吸附，导致泪膜破裂。,LASIK 术引起干眼的原因,LASIK 术后,角膜中央神经丛切,瞬目次数减少,BUT 缩短,干眼,术中角膜表面,角膜曲度和眼脸之间相互接触面的改变,术后糖皮质激素的应用,神经营养因子释放降低,角膜上皮损害,反射分泌减退,断、角膜知觉减退,和杯状细胞的损伤,角膜弥漫细点状染色以角膜瓣区域为主。,LASIK术后1个月,白内障术引起干眼的原
6、因,术前存在年龄相关性干眼术中表麻所引起的眼表损伤（SPK）术中眼表上皮的机械性损伤术后炎症反应、组织水肿及手术切口局部隆起均可影响泪膜的稳定,青光眼术引起干眼的原因,青光眼滤过泡（眼表面不平整）影响泪膜涂布角膜表面不能覆盖泪膜局部抗代谢药物的应用（细胞分泌黏液等功能降低） 更会加重上皮损害,穿透性角膜移植术引起干眼的原因,P K P术后植片神经知觉恢复大约需要 8个月左右 在此期间可造成瞬 目次数 及反射分泌减少 ,导致泪膜不稳定植片缝合后形成扁平角膜,缝线处有异位性泪河弯曲面形成，瞬目时泪膜不能均匀分布于眼表面术后糖皮质激素应用,破坏角膜上皮微绒毛防腐剂所引起的药物毒性角膜上皮病变,术后1
7、个月,术后1年,眼睑手术引起干眼的原因,切断正常睑板搭桥修复缺损睑板，损伤睑板腺导管；睑缘切开位置错误，损伤睑板腺导管开口；上睑下垂过矫，造成眼睑闭合不全，泪液蒸发过强。,结膜手术引起干眼的原因,大范围结膜切除，造成杯状细胞缺乏，黏蛋白分泌减少分离睑球粘连，损伤泪腺导管开口,眼后节手术引起干眼的原因,结膜创口高出角膜，局部泪液涂布障碍术中刮除了角膜上皮，影响泪液附着,眼肌手术引起干眼的原因,结膜切口瘢痕形成，致使结膜局限隆起泪液涂布障碍，形成角膜干燥,眼科术后引起干眼的原因,术后的炎症反应导致角膜上皮微绒毛的损伤，影响泪膜的附着。术中、术后不恰当地使用具有 角结膜上皮毒性的药物。,眼用防腐剂对
8、角膜上皮毒性,张泺，氯霉素眼药水对角膜上皮的毒性-组织培养法研究.眼科研究，1995，13（3）：147-149,常见滴眼液防腐剂对角膜的毒性,防腐剂在低浓度时导致细胞凋亡，高浓度时导致细胞坏死。同时破坏泪膜外侧的脂质层，影响上皮细胞的正常排布。,具有角结膜上皮毒性的眼用药物（1）,术中应用过多的表面麻醉药物；术后应用含防腐剂的滴眼液。后果：角膜上皮点状脱落和BUT缩短。,具有角结膜上皮毒性的眼用药物（2）,为防止瘢痕形成的抗代谢药物，如丝裂霉素、5-FU等。机理：可使角结膜上皮细胞坏死脱落、眼球表面粗糙不平；结膜杯状细胞和副泪腺遭到破坏。后果：泪膜稳定性下降；泪液分泌减少和粘液成分变化，从而
9、影响泪膜功能。,具有角结膜上皮毒性的眼用药物（3）,糖皮质激素。机理：促进脂肪和蛋白质分解，影响泪液的脂质层和黏液层。后果：破坏泪膜稳定性，BUT缩短，泪液分泌量下降。,具有角结膜上皮毒性的眼用药物（4）,治疗性药物。 如：抗青光眼药物：肾上腺素及左旋异构体、受体 抑制剂； 抗病毒药物： 碘苷、阿糖腺苷、环胞苷等； 抗真菌药物：二性霉素B、益康唑、克霉唑等； 非甾体抗炎药。 ,使用含防腐剂（硫柳汞）人工泪九个月后上表损害加重,干眼（未使用含防腐剂人工泪液前，轻度角膜上皮损害）,点状角膜炎（怀疑干眼）治疗前轻微角膜上皮损害,使用各种抗病毒、抗细菌药物二年后，出现干眼症状和体征,手术源性干眼的临床
10、特点,手术源性干眼的临床特点,术后出现干眼症状，临床特征与传统意义上的干眼有相似之处。体征多表现为泪膜稳定性下降，角膜点状上皮缺损。有的患者可无自觉症状。干眼多为轻、中度。部分干眼有自限性，如LASIK。,手术源性干眼对手术质量的影响,手术效果 术后并发症 视觉质量 生活质量,手术源性干眼的预防及治疗,手术源性干眼的预防,术前检查，对可疑患者详细询问病史，明确有无导致干眼的相关的疾病。术前泪液分泌偏低或泪膜稳定性差建议暂缓屈光术或角膜移植手术，治疗后再进行。,手术源性干眼的预防,手术过程规范操作；选择适当的手术方式，注意保护睑板腺、泪腺排出口，避免对角膜结膜上皮细胞和表面神经不必要的损伤，尽量
11、缩短手术时间；时间较长的手术可使用黏弹剂保护眼表上皮。,高危病人首选！,Santosh Khanal, et al. Ophthal Physiol Opt, 2008, 28: 127-134 Sitompul R, et al. Cornea, 2008, 27: S13-S18,白内障术后泪膜稳定性,睑板缺损修复术首选用脱细胞真皮作为睑板替代物进行损伤睑板原位修复的眼睑原位重建手术。,手术源性干眼的预防,手术过程规范操作；青光眼滤过术：抗代谢药物丝裂霉素应放在结膜瓣和巩膜瓣下，不要接触角膜；处理后冲洗干净。眼科术毕：缝合结膜切口对合整齐，不要有过高隆起。术后使用糖皮质激素和非甾体消炎药时
12、，注意使用的时间和浓度。,1、防腐剂滞留于眼表。 干眼患者泪液分泌减少，无足够的泪液稀释防腐剂，不能及时排除。 长期应用应该提高警惕！尽量避免！,防腐剂随泪液流出,防腐剂滞留眼表面,正常,干眼,干眼患者慎用含防腐剂的滴眼液,角膜上皮与结膜上皮的区别,干眼患者慎用含防腐剂的滴眼液,2、防腐剂对角膜的毒性大于结膜 正常角膜上皮有紧密结合的组织结构，其屏障作用是结膜上皮的10倍。 干眼时，水溶性点眼液点眼后，非常容易透过结膜上皮，而滞留于角膜表面（无足够泪液稀释），容易引起防腐剂和药物毒性角膜上皮损害。,术后干眼的防治,人工泪液的替代治疗是非常重要的方法。,陈家祺，袁进.重视手术源性干眼及其治疗.眼
13、科，2008，17（3）：151-153刘祖国，李炜，与眼科手术相关的干眼.中华眼科杂志，2009，45（6）：483-485,人工泪液种类：成分：玻璃酸钠、聚乙烯醇(瑞珠）、 羧甲基纤维素钠、卡波姆包装：含防腐剂；不含防腐剂,手术源性干眼的治疗,理想的人工泪液,与生理泪液等渗pH值6.57.533低粘度离子浓度与生理泪液相同有模拟粘蛋白作用支持或促进角膜上皮生长不含防腐剂,陈家祺，袁进.重视手术源性干眼及其治疗.眼科，2008，17（3）：151-153,对于手术源性干眼，重要的是尽量使用不含防腐剂的剂型！ 陈家祺教授,瑞珠,通 用 名: 聚乙烯醇滴眼液成 分：聚乙烯醇（1.4%）、氯化钠、
14、氯化钾、磷酸氢二钠、磷酸二氢钠、甘油和注射用水。规格：日支装，0.8ml/支，10支/15支装,手术源性干眼的其它治疗手段,在积极预防感染的基础上，尽量减少眼液的使用频率，选择不含防腐剂或低毒性防腐剂药物神经生长因子（NGF）可以促进术后角膜感觉的恢复对于术后极有可能发生干眼的患者，可在术后立即采用泪小点栓塞进行治疗。20%的自体血清。,展 望,手术源性干眼作为干眼的特殊类型，在一定程度上是可以避免的，这要求在我们具备眼部整体观念，在手术过程中注意保护维持泪膜稳定性的相关组织和结构。术后发生干眼，要给予足够的重视，选择合理的治疗方案，减轻眼表的损害，促进泪膜的重建，使患者获得更好的手术效果和生活质量。在临床上，需通过大样本多中心对照研究，评价各种防治方法，对眼科手术相关干眼的疗效与缺点，提出针对性的综合治疗方案，使与眼科手术相关的发生率降到最低。,谢谢大家!,
