1、第三章八纲辨证,中医诊断学教研室陈启松,目的要求：1、掌握八纲基本证候的要领及临床 表现；2、掌握八类证候的鉴别要点；3、熟悉八纲证候间的关系。授课方式: CAI教学 课堂讲授课 时: 6 学时,一、八纲辨证的概念,概念： 是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳 八个辨证的纲领。 表里辨别病位的浅深 寒热辨别疾病的性质 虚实判断邪正的盛衰 阴阳划分疾病的类别,二、八纲辨证源流,1、内经：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”2、伤寒论：“六经辨证，分三阴三阳。”3、景岳全书：“阴阳篇”“六变篇。”4、伤寒质难：正式提出“八纲”名称。,“治病八字，虚实阴阳表里寒热，八字不分，杀人反掌”伤寒正脉,第一节表里
2、辨证,表里是辨别病位外内浅深的一对纲领。 表里的相对性：表躯壳、腑、经络里内脏、脏、脏腑 表里的狭义性：表身体的皮毛、肌腠、经络里脏腑、骨髓,一、 表证,概念：表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产 生的证候。属外感病的初期阶段。临床表现： 发热恶寒，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。 或鼻塞、流清涕、咽喉痒痛，咳嗽。 1 、表寒证；2、伤风表证；3、表热证。表证的两个特点： 1、外感时邪；2、邪浅病轻。,二、里证,概念：里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、 骨髓等受病所反映的证候。成因： 1、表邪失治，内传入里； 2、外邪直中，侵犯脏腑； 3、七情、饮食、劳倦等。,里证,临床表现：（症状多种多样，
3、取其一，以与表 证相鉴别） 壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁， 腹胀腹痛，呕恶，大便干结，小便短赤，或 神昏谵语，舌红苔黄厚，脉洪数或沉数有力。特点：1、病位深在；2、有内脏各系统的功能障碍。,附：半表半里证,概念：是指病邪在由表入里过程中的一个阶 段，又称为“少阳病证”。临床表现： 往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不欲食，口苦咽干，目眩，脉弦。,四、表里证的关系,（一）表里同病（二）表里出入 1、表邪入里：失治，误治； 2、里邪出表：如发热中的出疹等。,第二节 寒热辨证,寒热是辨别疾病性质的一对纲领。 景岳全书“寒热者，阴阳之化也。”素问 阴阳应象大论“阳盛则热，阴盛则寒。”素问 调经
4、论“阳虚生外寒，阴虚生内热。”,一、寒证,概念：是疾病的本质属于寒性的证候。 外寒：寒邪入侵肌表所致表寒 内寒：寒邪直中脏腑实寒 自身阳虚虚寒临床表现： 恶寒喜暖，面色 白，口淡不渴，肢冷 蜷卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润，脉紧或迟等。,二、热证,概念：是疾病的本质属于热性的证候。 表热：热邪外袭肌表所致。 里热：外邪入里化热。 气郁化火，食积化火 阴虚生内热虚热临床表现： 恶热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥 不宁，痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结， 舌红苔黄而干燥，脉数等。,实热,三、寒证与热证的鉴别,四、寒证与热证的关系,（一）寒热错杂：是指在同一病人身上存在着不同性 质的症
5、状。1、上热下寒：如伤寒论中的“黄连汤”证。 “ 胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之。”2、上寒下热：如胃脘冷痛，呕吐清涎，又兼见尿频 尿痛，小便短赤。,3、表寒里热：伤寒论中“大青龙汤”证。“发热恶寒，身痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。 ”4、表热里寒：伤寒论中“桂枝人参汤”证。“外证未解，而数下之，利下不止，桂枝人参汤主之。”,（二）寒热转化,1、寒证转化为热证2、热证转化为寒证,（三）寒热真假,1、 真热假寒内有真热，外现假寒。产生机理：邪热内盛，阳气郁而不能外达。临床表现： 高热伴四肢厥冷，恶寒或寒战，神识 昏沉，面色紫暗，脉沉；又见口鼻气粗， 口渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干。,证候真
6、假,2、真寒假热内有真寒，外现假热产生机理：阴寒内盛，格阳于外（阴盛格阳）。临床表现： 身热烦躁，面红如妆，神志躁扰， 又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白， 脉浮大 但重按无力。,名案欣赏,1、阴盛格阳重证徐国珍伤寒六七日，身热目赤，索水到前，置而不饮，异常大躁，将门窗洞启，身卧地上，辗转不快，要求入井，一医视为热，以大承气汤与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不能咽而反可咽大黄、芒硝乎？天气燠热，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战嘎齿有声，以重棉和头覆之，缩手不
7、肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。（寓意草清喻家言）,名案欣赏,分析：假象身热目赤，异常大躁，索水，脉洪大；细诊得水不欲咽，脉洪大而重按无力；结论内有真寒，外显假热，阳虚欲脱治疗回阳救逆,寒热真假的鉴别,寒热真假的鉴别要点：假象的出现，多在四肢，皮肤和面色方面，而脏腑、气血、津液等方面的内在表现，是如实的反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据。,寒热真假的鉴别,假象毕竟和真象不同，如假热之面赤，是面色 白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现，而真热的面红却是满面通红；假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身蜷卧，欲得
8、衣被。,五、表里与寒热的关系,表寒证：恶寒重，发热轻，鼻塞，流清涕表热证：恶寒轻，发热重，咽痛，咳黄痰里寒证：形寒肢冷，小便清长，大便稀溏里热证：面红身热，喜饮冷，小便短黄，大便结治则简介表寒证辛温解表 表热证辛凉解表里寒证温里散寒 里热证清泄里热,第三节 虚实辨证,虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领。 “邪气盛则实，精气夺则虚。” 素问 通评虚实论 “实，言邪气实，则当泻；虚，言正气虚， 则当补” 景岳全书 传忠录 “论气血，气有盛衰，盛则为实，衰则为 虚， 血有亏瘀，亏则为虚，瘀则为实。” 通俗伤寒论,一、虚证,概念：虚证是对人体正气虚弱各种临床表现 的病理概括。成因：先天不足；后天失养；久病耗
9、损正气。临床表现： 面色苍白或萎黄，精神萎靡，神疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便滑脱，小便失禁，舌上无苔，脉虚无力等。,二、实证,概念：实证是对人体感受外邪，或体内病理产物 蓄积而产生的各种临床表现的概括。成因：外邪入侵人体；内脏功能失调，病理产物堆积。（痰饮、水湿、瘀血等）临床表现： 发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁，甚至神昏 谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结， 小便不利，脉实有力，舌苔厚腻等。,三、虚证和实证鉴别表,四、虚实的错杂、转化和真假,（一）虚实错杂 1、实证夹虚 2、虚证夹实 3、虚实并重（二）虚实转化,（三）虚实真假,1、假实：“至虚有盛候”2、假虚：“大实有羸
10、状”,病案举例,1、真虚假实：脏腑虚弱，运化无力，积滞内生。 “至虚有盛候”顾氏医镜“心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无力，虚也；甚则胀极而不得食，气不舒，便不利，是至虚有盛候。”,小儿疳积证寒热如疟，腹部膨大，青筋显露，形瘦骨立，午后烦躁，贪食，舌苔厚浊，脉细弦。,此乃脾虚不运，积滞内生之假实证，万不可攻伐，否则脾胃更伤，症愈甚；只能健脾消积助运化，积滞方可渐渐消散。,虚实真假,2、真实假虚：实邪裾内，耗损气血，外显虚象。“大实有羸状”顾氏医镜“聚积在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也；甚至默默不欲语，肢不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状”,干血痨证妇人形容憔悴，身体消瘦，肌
11、肤甲错，五心烦热，饮食少思，一片虚象显然；但舌质紫暗，边缘有瘀点，月经停久不来，脉象涩而有力。此乃虚中挟实，瘀血耗损气血所致，当活血祛瘀，方可新生，若以补法，则效不可见。,虚实真假的辨别,虚实真假的辨别杨乘六指出：“证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。果系实证，则脉必洪大躁疾而重按有力；果系实火，则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重按全无脉者，而尚得谓之实证；满舌俱胖嫩者，而尚得谓之实火哉？”,附病案1：,1、张某，男，54岁，1995年8月12日就诊。 患者于8月9日晚间起，感周身疼痛，发烧，咳嗽，10日早晨体温高达39.9，经某医院诊为上呼吸道感染，治疗后体温很快降至正常，但11晚再次发烧，次
12、日即来就诊。初诊（8月12日）：发热，头痛，咳嗽，吐白粘痰，咽痛而干，流涕，胸闷，纳差，四肢酸痛无力。舌淡红，苔薄黄不燥，脉象浮数。,附病案1：,辨证：外感风热治则：辛凉透表，清热解毒处方： 银花12 连翘12 葛根15 菊花12 板蓝根15 竹叶6 芦根15 桔梗12 荆芥12 神曲12 藿香6 甘草6,附病案2,2、丁某，女14个月。于1972年11月8日入院。现在症：发热咳喘已旬日，汗出热不解，三天前发疹，并遍及全身，融合成片，色红，现突然隐没，身灼热，咳嗽喘促，鼻翼煽动，喉中有痰鸣，目赤多眵，口干唇燥，腹胀，便溏，日二、三次，神疲嗜睡。脉疾数，指纹青紫，已达命关。,附病案2：,辨证：疹
13、毒内攻，肺有蕴热，移热于大肠，肺气壅遏。治则：清热解毒，泻肺平喘处方： 杏仁3 桔梗3 前胡6 牛蒡子3 黄芩6 木通1 青皮1 桑白皮6 浙贝母4 银花12 连翘10 甘草3 另配牛黄定喘散。,附病案3：,刘某，男，33岁，农民，1997年12月2日就诊问诊：主诉上腹剧痛已两天。 两天前因食后受寒而致剧烈胃痛，曾经当地医生给予内服阿托品片剂等，后来又注射阿托品针剂两支，均未能止住疼痛，后注射度冷丁100mmg才止住。令晨胃痛又作，上腹部痞闷胀满，不思饮食，疼痛剧烈，辗转不安，大便三日未行。来中医科就诊。望诊：发育正常，急性痛苦病容，侧卧于被窝中，怀抱热砖熨腹。舌苔白满，中后部略浮一些黄色。,
14、附病案3：,闻诊：语声略低偶有低吟。切诊：脘腹痞满，疼痛拒按，喜暖，余未见异常。脉象沉紧。分析：高寒地带，时值严冬，饱食受寒，食滞中焦，寒食相加，胃腑气血升降、运行受阻而致胃脘疼痛。观其胃部喜暖，知有寒邪，亦为中焦有滞。四诊合参，诊断：胃脘痛（胃寒）,附病案3：,治法：温中止痛，导滞消积方药： 高良姜 干姜 吴萸 木香 枳实 厚朴 神曲 三棱 元胡 酒军,五、虚实与表里寒热的关系,（一）表虚证：发热，汗出，恶风（二）表实证：发热，恶寒，无汗（三）里虚证：（气血阴阳的虚损）（四）里实证：（实热、痰饮、瘀血、水肿）,（五）虚寒证：畏寒肢冷，少气乏力，小便 （阳虚证）清长，舌质淡嫩，脉沉迟无力（六）
15、虚热证：五心烦热，潮热盗汗，颧 （阴虚证） 红，舌红少苔脉细数（七）实寒证：面色苍白，腹部冷痛，口淡 舌苔白润，脉紧（八）实热证：壮热，满面通红，口渴喜冷 饮，小便短赤，舌红苔黄，脉 洪滑数实,第四节、阴阳辨证,阴阳是八纲辨证的总纲阳证表、热、实阴证里、寒、虚“善诊者，察色按脉，先别阴阳。” 素问 阴阳应象大论“阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而 可一言以蔽之者，曰阴阳而已。” 景岳全书,一、阴证与阳证,（一）阴证概念：凡符合“阴”的一般属性的证候，称为阴证。 临床表现： 面色暗淡，精神委靡，身重蜷卧，形寒肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大便溏薄腥臭，小便清长，舌淡胖嫩，脉沉迟或弱或细
16、涩,一、阴证与阳证,（二）阳证概念：是凡符合“阳”的一般属性的证候，称为阳证。临床表现： 面色偏红，烦躁不安，肌肤灼热，口干渴饮为热；语声粗浊，呼吸气粗，喘促痰鸣，大便秘结等为实证；舌质红绛，苔黄黑起剌，脉洪大滑实均为实热之征。,二、真阴不足与真阳不足,真阴不足 虚火时炎，面白颧赤，唇若涂丹，口燥，舌干红无苔，咽干心烦，头晕眼花，耳鸣，腰腿酸软无力，骨蒸盗汗，恶梦遗精，二便秘结，手足心热，脉数无力等,真阳不足 形面色恍白，唇舌色淡，口中和，喘咳身肿，自汗，头眩，不欲食，腹大胫肿，肌冷便溏，或五更泄泻，阳萎精冷，两足萎弱，脉大无力等,“审是火虚，右尺必弱，只宜大补真元，审是水虚，脉必细微，只宜大
17、补真阴”,三、亡阴证与亡阳证,亡阳证概念：是指体内阳气极度衰微而表现出阳气欲脱 的危重证候。成因：大汗、大失血等亡阳；久病阳气衰微。临床表现： 冷汗淋漓，汗质稀淡，神情淡漠，肌肤 不温，手足厥冷，呼吸气微，面色苍白，舌 淡而润，脉微欲绝。,亡阳证与亡阴证,亡阴证概念：是指体液大量耗损，阴液严重亏乏而表现出 的危重证候。成因：壮热耗津、大吐大泻等；严重烧伤。临床表现： 汗热味咸而粘，如珠如油，身灼肢温，虚烦 躁扰，口渴欲饮，皮肤皱瘪，小便极少，面赤， 唇舌干燥，脉细数疾。,亡阴亡鉴别表,亡阴与亡阳的现代认识,亡阴与亡阳见于危重病。亡阴多见于高热汗多，或呕吐过度，脱水、失血等体液代谢紊乱时。亡阳则
18、多见于休克等急性血液循环障碍时。有人认为亡阴、亡阳的出现，与机体的体质及当时之反应状态有密切关系。亡阴与亡阳到最后都转为有效循环血量减少、缺氧、代谢障碍及酸中毒，以致危及生命。,1、八纲是对疾病的共性进行归纳；2、八纲提纲挈领，对证候进行简化；3、八纲把握了证候的实质，对其它辨证起着指导 性作用，是一切辨证的基础；4、八纲对治疗疾病起着原则性作用.,小 结,1、阴阳是八纲的总纲，但又有具体的证候；2、八纲不是孤立的证候，存在着相兼、挟杂、真 假与转化；3、八纲是一切辨证的基础。,小 结,现代研究进展,阴阳、寒热辨证： 与下丘脑垂体肾上腺皮质轴功能； 与下丘脑垂体甲状腺轴功能； 与下丘脑垂体性腺轴功能； 与交感副交感神经功能； 与前列腺素、与环核苷酸； 与物质能量代谢等有关。,
