1、心 脏 检 查,遵义医学院附属医院心内科 赵然尊,遵义医学院第一临床学院,胸 痛chest pain,经 典 病 例,男患，53岁，因“发作性胸痛9月，加重1周”入院。每当剧烈活动或行走时间长即发生胸痛，休息45分钟即可缓解，近来发作频繁。有高血压4年病史，吸烟30年，每天20支。体查：BP180/100mmHg，无明显阳性体征。临床诊断？还需做哪些检查？,心脏科医师的职责,阐明胸痛的原因,病因与发病机制,胸壁疾病心血管疾病呼吸系统疾病消化道疾病纵隔疾病,急性皮炎带状疱疹肋间神经炎肋骨骨折多发性骨髓瘤,冠心病(心绞痛、心梗) 心肌病二尖瓣或主动脉瓣病变急性心包炎胸主动脉瘤(夹层) 肺梗死,胸膜
2、炎胸膜肿瘤气胸血胸肺癌,食道裂孔疝食管炎膈下脓肿,纵隔肿瘤纵隔气肿,临床表现,1.发病年龄2.胸痛部位3.胸痛性质4.疼痛持续时间5.影响疼痛因素,发病年龄青壮年40岁以上患者,胸痛部位胸壁胸骨后、心前区、剑突下胸背部右下胸,胸痛性质烧灼样痛隐痛刺痛撕裂样痛闷痛绞榨样痛,持续时间持续性时间短暂,心绞痛,心绞痛累及部位,Cardiology Division,诱发和加重因素,1）活动2）步行3）寒冷4）饱食5）过度激动或惊吓6）吸烟,疼痛缓解,1）休息2）硝酸甘油,冠 心 病,伴随症状,伴随症状: 1. 咳嗽、咳痰和(或)发热 2. 呼吸困难 3. 咳血 4. 苍白、大汗、血压下降或休克 5.
3、吞咽困难, 问诊要点遇有胸痛病人应注意其 : 发病年龄、起病缓急、胸痛部位、范围大小及 其放射部位 , 胸痛性质、轻重及持续时间 , 发生疼痛的诱因 , 加重与缓解方式 ; 是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸、咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度,经 典 病 例,男患，53岁，因“发作性胸痛9月，加重1周”入院。每当剧烈活动或行走时间长即发生胸痛，休息45分钟即可缓解，近来发作频繁。有高血压4年病史，吸烟30年，每天20支。体查：BP180/100mmHg 无明显心脏阳性体征。临床诊断？ 冠心病还需做哪些检查？ 心电图、冠状动脉造影,意识障碍,（disturbance of consciousness
4、）,典 型 病 例,男患，65岁，因突发头痛5小时，昏迷1小时入院. 有15年高血压病史,血压最高达250/150mmHg，血压控制不好BP230/160mmHg, HR 60次/min. 深昏迷，余检查不能配合临床诊断？,意识障碍,意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的应答能力（意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏），这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。,意识障碍,一、发生机制： 意识有两个组成部分，即意识的内容及其“开关”系统。意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密
5、联系的能力。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。,意识障碍,意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性。意识“开关”系统（脑干网状结构，感觉传导束）可激活大脑皮质使之维持一定水平的兴奋性，使人处于醒觉状态。凡能引起大脑半球和“开关”系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍。,意识障碍,二、病因1颅脑非感染性疾病： 脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等； 颅脑占位性疾病：脑肿瘤； 颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内外血肿； 癫痫。,意识障碍,2. 重症急性感染：如败血症、肺
6、炎、中 毒性菌痢、伤寒、和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）等。3. 内分泌与代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖、黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症等。4.心血管疾病：如重度休克、心律失常引起的Adams-stokes综合征（阿斯综合征）等。,意识障碍,5. 水、电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。 6. 外源性中毒：如安眠药、酒精、有机磷、一氧化碳、吗啡等。 7. 物理性及缺氧性损伤：如高温中暑、日射病、触电、高山病等。,意识障碍,三、临床表现1.嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态
7、，可被（语言）唤醒，并能回答问题和做出各种反应，但当刺激出去后很快又再次入睡。2.意识模糊（confusion）是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍（错觉）。,意识障碍,3.昏睡（stupor）是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈疼痛刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。,意识障碍,4.昏迷（coma）按程度分为三个阶段： 轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光
8、反射、眼球运动、吞咽反射等可存在，生命体征平稳。 中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化。 深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失，生命体征常改变。,意识障碍,5.谵妄（delirium） 是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱，谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。,意识障碍,四、伴随症状 伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；
9、先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等； 伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等； 伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血糖状态等；,意识障碍,伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒 伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒； 伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。 伴低血压：可见于各种原因引起的休克。,意识障碍,伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒。 伴脑膜刺激症：见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血等。 伴偏瘫：见于脑出血，脑梗塞或颅内占位性病变等。,意识障碍,五、问诊要点： 起病的急缓，发病前后的情况，意识障碍的进程，诱因等。 相关的伴随症状。 有无高血压、糖尿病、心、肝、肾、肺等疾病史。 有无服毒及毒物接触史。,典 型 病 例,男患，65岁，因突发头痛5小时，昏迷1小时入院. 有15年高血压病史,血压最高达250/150mmHg，血压控制不好BP230/160mmHg, HR 60次/min. 深昏迷，余检查不能配合临床诊断？ 脑出血。CT检查可明确。,
