1、昏迷的诊断与治疗,急诊科 田中伟,一、有关的概念,意识的定义,意识： 大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对自身与周围环境的感知和理解的功能；以及对内外环境的刺激能做出有意义的应答的能力；机体通过语言、躯体运动和行为表达出来。这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称昏迷。,意识可分为两部分：,1 意识内容：定向力、思维、情感。2 意识“开关”系统：觉醒程度,意识障碍的类型,觉醒程度障碍：嗜睡，昏睡、浅昏迷。中昏迷、深昏迷意识内容障碍：意识模糊、谵妄（痴呆不包含在内）昏迷： 高级神经功能极度抑制的状态，表现为意识障碍 (广义 、狭义),意识障碍常见分类,嗜睡: 大部分时间陷入睡眠，但唤
2、醒后定向力基本完整，回答问题基本正确，如不对答又陷入睡眠。喊的醒，回答问题正确 昏睡:较重的疼痛和语言刺激方可唤醒，模糊作答，旋即熟睡。喊的醒，回答问题不正确,昏迷,是一种睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。,浅昏迷:喊不醒，疼痛刺激有反应，生命体征正常 深昏迷: 刺激无反应，生命征不稳定体 ，各种反射消失,意识障碍常见分类 意识朦胧: 有的称意识模糊,主要意识范围缩小、以错觉及阴性症状为主。 谵妄: 意识障碍严重，定向力和自制力均差，注意力涣散，思维内容改变，常有丰富幻觉、错觉、妄想。,意识障碍常见分级,Glasgow量表：8分为昏迷1 睁眼反应：4自主、3遵命、2疼痛刺激、1无反
3、应2 语言 ：5正确、4定向不佳、3胡言乱语、2仅能发音，1无语言、无反应3 遵命动作 ：6遵命动作、5疼痛刺激能定位、4肢体回缩、3双上肢过度屈曲、2四肢过伸、1无动作。,特殊情况,去皮质综合征(植物状态)：患者无意识的睁眼，闭眼，光反射，角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发语言及自主动作，呈上肢屈曲，下肢伸直的去大脑强直姿势，由于 大脑皮质广泛性损害(意识内容丧失);ARAS功能存在(醒状),特殊情况,无动性缄默：患者对外界刺激无意识反应，四肢不能动，出现不典型去脑强直，肌肉松弛，无椎体征，觉醒周期保留或呈过度睡眠，伴自主神经功能紊乱。 中脑与丘脑之间损害,导致ARAS功能部分损害,
4、使大脑皮质兴奋不足.意识内容丧失,觉醒程度下降,二、意识障碍的病理生理学机制,（一）解剖学基础： 1。特异性上行投射系统 2。非特异性上行投射系统 （网状结构）,（二）大脑半球生化代谢异常：,缺氧：脑的重量只占全身23%，血流量约占20%。 能量：葡萄糖 内环境：电解质、毒素、电生理,三、昏迷的病因,1.解剖方面：1.有偏瘫体征；2.脑膜刺激征；3.颅内高压体征。2.代谢方面：1.脑部病变是弥漫性；2.无颅内高压3常有脑部以外疾病,四、昏迷的诊疗步骤, 呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞）是否需要 血压、脉搏异常（有无休克）急救处理 外伤 问 诊 家属或接近者 一般状态的观察临床检查 神经系统检查
5、 （局限性脑症状、脑膜刺激征）实验室检查(至此可初步明确昏迷是何科疾病所致） 治 疗,五 、昏迷病人的问诊,1.一定要先做适当处理，确保患者生命体征稳定的前提下进行，也可以边抢救边问。2.昏迷发病过程和急缓，伴发症状和体征；昏迷为首发还是继发，如为继发，要着重了解昏迷前有何疾病；有无外伤、中毒；有无引起昏迷的疾病；对短暂昏迷要询问癫痫病史，并与晕厥鉴别。,中毒 ：药物、煤气、酒精、有机磷农药、吸毒外伤 ：脑震荡、脑挫伤。要注意向前追溯：慢性硬膜下血肿突然发病 ：急性脑血管病、心肌梗塞。缓慢起病 一般为全身疾病造成昏迷发热 先有发烧： 脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾。 昏迷后发热 蛛网膜下腔出血
6、,伴有抽搐： 癫痫。偏瘫：脑血管病、脑瘤。剧烈头痛 ： 蛛网膜下腔出血、脑出 血、高血压脑病、脑膜炎伴有：黄疸、紫绀、浮肿、尿多口渴、 怕冷,昏迷病人的问诊,既往史,1、外伤史 -外伤后有中间清醒期: 硬膜外血肿 数日至数月后出现: 硬膜下血肿,2、高血压史 高血压脑病 脑出血 脑缺血：脑拴塞、脑血栓形成 3、糖尿病史 糖尿病性昏迷, 低血糖性昏迷：胰岛素、降糖药4、肾脏病史 尿毒症性昏迷 低盐综合征（用利尿药时）5、心脏病史 心脑综合征 脑拴塞 心源性脑缺氧综合征,6、肝脏疾病史 肝性脑病7、慢性肺部疾病史 肺性脑病 二氧化碳麻醉: 吸氧、使用镇静剂8、癌症病史 脑转移（脑膜转移） 癌性神经
7、病9、中耳、鼻感染史 脑膜炎、脑炎、脑脓肿 肾上腺功能不全危象10、内分泌病史 甲亢危象 嗜铬细胞瘤 垂体性昏迷,六 、昏迷病人的体格检查,生命体征不稳！判断昏迷病人 有无偏瘫！判断昏迷病人 有无脑膜刺激征！判断昏迷病人有无脑干损害体征,生命体征不稳：体温，脉搏、呼吸、血压 潮式 过度 叹息样 共济 呼吸 换气 抽泣样 失调性 （大脑）（中、桥上） （桥下） （延脑）,鼓帆征 ：呼气时瘫痪侧面肌颊肌无力而鼓起较高(鼓帆征) 落鞭征：检查者将患者的肢体抬起,然后听其自然下落,偏 瘫侧较健侧下落快,这种现象叫“落鞭征”。 仰卧时肢体外旋 双眼凝视病灶,对痛觉的反应瘫肢肌张力及腱反射或病理征（+）瘫
8、侧角膜、腹壁、提睾反射或消失,脑膜刺激征：颈项强直、克氏征、布氏征,脑膜刺激征：脑部感染、脑出血、脑疝,判断昏迷病人有无脑干损害体征,眼球位置不正 交叉性损害体征 玩偶眼 去大脑强直（四肢伸） 霍纳征眼心反射,在鉴别诊断中的意义其他神经定位体征,眼底：视盘水肿- 颅内高压 渗出物-尿毒症、糖尿病 玻璃体出血-SAH瞳孔：不等大-脑疝、中脑损害 缩小-脑干出血早期、中毒 扩大-阿托品中毒、深昏迷,非神经系统体征,1 体温：高：感染、中暑、中枢性高热；低：休克、低血糖、甲减、安眠药中毒2 呼吸：节律、气味 3 血压：高：中风、低：休克、心肌梗塞、安眠药中毒4 脉搏：慢：中风、甲减、快：甲亢5 皮肤
9、粘膜体征：黄、白、紫、干、湿、点,非神经系统体征,6.头部外伤体征：浣熊眼征，Battle、鼓膜血肿，外耳道出血、脑脊液瘘,七、昏迷的病因诊断,根据有无神经定位体征对昏迷病人进行鉴别诊断,（一）脑膜刺激征（+） 局限性脑症状（-）,突然起病，以剧烈头痛为前驱症状 蛛网膜下腔出血 （脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂）以发烧为前驱症状 脑膜炎，脑炎其他 神经梅毒,（二）脑膜刺激征（+）或（-） 局限性脑症状（+）,与外伤有关 脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿突然起病 脑出血、脑血栓形成、脑拴塞以发热为前驱症状 脑脓肿、脑脊髓炎、血栓性静脉炎缓慢起病，特征较少 脑瘤，慢性硬膜下血肿,（三）脑膜刺激征（-） 局
10、限性脑症状（-）,尿有异常 尿毒症、糖尿病、急性卟啉病休克状态 低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、 大出血、中毒性菌痢有明确中毒原因 酒精、麻醉药、安眠药、 一氧化碳、煤气、蛇咬伤,具有黄疸 肝性昏迷具有紫绀 肺性脑病有高热时 重症感染、中暑、 甲亢危象体温过低 酒精中毒、甲低头部外伤 脑震荡 、脑外伤癫痫,原因不明时,1.中毒2. 内分泌疾病3.慢性硬膜下血肿4.脑肿瘤5.呼吸系统疾病,七、昏迷的鉴别诊断,闭锁综合征： 桥脑腹侧损害(双皮脊束与以下皮延束),除外的一切感觉、除眼球垂直运动和睁眼外的一切运动功能丧失; ARAS完整(意识清醒),昏迷的鉴别诊断,木僵：见于精神分裂症等重型精神分裂病人，
11、精神异常,不语、不动、不食。但多有违拗征，蜡样屈曲，病史也有帮助鉴别。,昏迷的鉴别诊断,癔症：是精神因素所致，貌似昏迷，实则清楚。发病有精神刺激因素，无定位体征，生命体征正常，眼球游动，下诊断时要谨慎！,昏迷的鉴别诊断,失语,昏迷的鉴别诊断,抑郁症：1.情绪的改变：患者最突出的症是持久的情绪低落 ；2.认知改变：患者对日常活动缺乏兴趣 ；3.意志与行为改变：患者意志活动减低，很难专心致志地工作 ；4.躯体症状：约80%的病例，以失眠、头痛、身痛、头昏、眼花、耳鸣等躯体症状为主向医生求助。,昏迷的鉴别诊断,发作性睡病：四联征：睡眠发作、猝倒发作、睡眠幻觉、睡眠麻痹。既往史！,八、昏迷病人的 治
12、疗,（一）稳定心血管功能：保持呼吸道畅通，检查循环状况（心跳、血压、颈动脉搏动），必要时行心肺复苏,（二）治疗代谢紊乱维持酸碱平衡纠正电解质紊乱控制体温,（三）急性期支持用药：葡萄糖：50葡萄糖25毫升或更大量静脉推注。由于葡萄糖可能加重半球缺血,如有可能应先查指血血糖.除非确定血糖正常,否则均应给予葡萄糖。纳洛酮：麻醉剂过量时使用，1支（0.4mg）静脉推注.氟马西尼：用于苯二氮卓类药物(包括西泮类和唑仑类镇静催眠药）过量,开始0.2mg静脉推注，推注时间大于30秒；30秒后每间隔1分钟给予0.3mg，每次推注时间大于30秒，直至用量达3mg或病人苏醒维生素B1：50100mg静脉推注（3的Wernickes综合征（又称器质性遗忘综合征，是由俄国精神病学家Korsakoff最先报道以其名字命名的综合征。表现为选择性的认知功能障碍，包括近事遗忘、时间及空间定向障碍，而无全面的智能减退。 ）表现为昏迷）,（四）抽血检查：常规检查：血常规+分类、动脉血气、电解质(血钠，血糖，BUN)、内分泌、其他检查：毒理学检查（血清和尿），血钙、血氨、抗癫痫药物血液浓度（如有服药史）磁共振 CT 脑脊液,（五）病情平稳后详细询问病史，确诊病因后给予相应特殊治疗。,Thank you,
