1、急性中毒的诊断和救治,郑州大学附属洛阳中心医院急诊科朱 平,少量或微量物质接触机体或进入机体后，在一定条件下，与组织细胞成份发生生物化学或生物物理变化，引起功能性或器质性改变，导致暂时性或持久性损害，甚至危及生命，这一过程称为中毒。,定 义,毒物对人群危害的现状,登记的化学物总数为2400多万种，其中800多万种实现商业用途，日常接触化学商品25万种，我国登记生产的化学产品总数已超过4.5万种。2013年中国卫生统计年鉴中，中毒与损伤占前十位主要死因的第五位，即列在恶性肿瘤、脑血管病、心脏疾病、呼吸系统疾病之后的第五位。在城市医院急性中毒占急诊抢救病例约10%左右，在农村或基层医院急性中毒占急
2、诊抢救病例约20%左右。,这些可能都会遇到噢！,食品污染,土壤污染,生产性,水源污染,滥用毒物,空气污染,医源性,谋杀,食物霉变,误食有毒动植物,误把毒物当调味品,自杀,恐怖、军事事件,毒物的入侵途径,常见中毒谱,农药杀虫剂、除草剂；有机磷类、百草枯。杀鼠剂：毒鼠强、氟乙酰胺、敌鼠钠盐。镇静催眠及抗精神药物：地西泮、氯氮平。 生活性毒物：一氧化碳、酒精中毒。工业性毒物；苯、甲醛、铅、汞、火场烟雾。动物性毒物：毒蛇、鱼胆。植物性毒物：毒蘑菇。 毒品：海洛因、摇头丸。军事化学毒剂；,中毒谱的特点,城市中毒病例中，药物中毒比例大幅度增多，以镇静催眠药、三环抗抑郁药等多见；海洛因、摇头丸等毒品中毒呈逐
3、年上升趋势；农村地区主要为农药中毒，以机磷农药、百草枯为主。,中 毒 机 理,1.局部的刺激腐蚀作用,2.缺氧,3.麻醉作用,5.干扰细胞膜或细胞器的生理功能,4.抑制酶的活力,6.受体的竞争结合,急性中毒临床表现,皮肤粘膜表现：灼伤、发绀、黄疸眼球表现：瞳孔扩大、瞳孔缩小、视神经炎神经系统表现：昏迷、谵妄、肌颤、惊厥、瘫痪、精神失常呼吸系统表现：呼吸气味、节律、深度异常、肺水肿循环系统表现：心律失常、心脏骤停、休克泌尿系统表现：肾小管坏死、阻塞、肾缺血血液系统表现：溶血性贫血、白细胞减少、再障、出血、凝血障碍发热,急性中毒诊断,毒物接触史临床表现（症状+认真而有重点的体格检查）实验室检查（必
4、要时收集呕吐物、抽出胃内容物、血液及排泄物及时送检，以帮助查找毒源）,询问病史要点,谁中毒？有大批中毒患者时，应排除非中毒者。 何种毒物中毒？90%以上是单独毒物中毒，但是也 会有2种或2种以上毒物混合中毒，并可能发生“增毒”现象。即使相互无关的毒物，同时接触时，其危险性和复杂性也常会增加 何时中毒？了解发生中毒的时间。 如何中毒？了解中毒的途径和毒物数量。 经何处理？用过的治疗措施、治疗药物、剂量及对治疗的反应。,下列情况应考虑中毒的可能性,不明病因的多系统损害难以解释的精神改变外伤，特别是年青人难以解释的摔伤年青患者不明原因的心律失常或胸痛火场救下来的患者或与毒物接触者出现临床症状不明原因
5、的代谢性酸中毒儿童出现难以解释的嗜睡、精神症状或其他奇怪行为,注 意,怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等,怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等,对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能,怀疑职业性中毒：询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故,怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况,怀疑食物中毒询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况,急性中毒诊断思维要点,重视中毒病史的采集，详尽的中毒病史是诊断的首要环节重视临床表现，熟悉中毒的临床表现有助于中
6、毒的诊断和判断毒物种类，特别注意某些“中毒综合征”的存在，有利于中毒类型的判断针对性的体格检查重视病情监护和实验室检查，特别是毒物学鉴定危重程度及预后判断,某些中毒综合症,重度中毒及病情危重信号,深昏迷惊厥或癫痫样发作高热或体温不升严重心律失常心功能不全、肺水肿低血压、休克呼吸衰竭严重的吸入性肺炎急性肾功能不全抗胆碱能综合征,第一阶段：复苏和稳定生命体征第二阶段：中止毒物对机体的侵入，切断毒源，清除毒物。包括脱离中毒环境，脱去染毒衣服，清除存在胃肠道内、皮肤表面、眼睛等处的毒物 第三阶段：及时正确使用特效解毒药物 第四阶段：对症和支持治疗,急性中毒的救治,防止毒物的吸收,停止毒物接触催吐洗胃吸
7、附、导泻及灌肠,催 吐,适应症：神志清醒、服毒4h、饭后服毒、服毒剂量小及轻度中毒者。禁忌症：已有自发性呕吐者、昏迷、惊厥惊厥、抽搐未控制前、腐蚀性毒物中毒、挥发性毒物中毒、孕妇、有食管静脉曲张、主动 脉夹层、溃疡病出血、低血压状态或休克等。,洗 胃,洗胃时间：洗胃越早效果越好 洗胃液和洗胃量：清水或解毒剂洗胃重度中毒、神志不清、洗胃不成功、服毒在4小时以内者可切开洗胃，以挽救生命。洗胃过程中要严密观察病人生命体征，并及时采取措施以免发生意外。洗胃禁忌症：除孕妇、昏迷及有自发性呕吐者可洗胃外，余同催吐禁忌症。,洗胃液选择及注意事项,吸附、导泻及灌肠,活性炭3050g口服硫酸镁或硫酸钠2030g
8、溶解后、20%甘露醇250ml口服或胃管内注入。 服毒8小时以上，导泻未起作用或是对肠蠕动有抑制的毒物中毒，可用1%微温皂液500ml作高位位连续灌肠。,注意：口服腐蚀性毒物中毒,禁用催吐、洗胃、灌肠、导泻。立即口服粘膜保护剂：蛋清、牛奶、氢氧化铝凝胶、思密达。 对症治疗。,促进已吸收毒物的排出,利尿：大剂量补液，使用利尿剂；碱化尿液 供氧：高压氧 血液净化,血液净化治疗的指征,重度中毒伴有异常生命体征：如昏迷、低血压、急性肾、心、肝 等器官衰竭。中毒药物、毒物达致死量者。药物或毒物种类、剂量不明，中毒患者处于昏迷状态。原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径，而致代谢、排泄困难者。中毒临床
9、症状重,内科治疗无效者。已知延迟性毒性的毒物中毒，虽未出现重度中毒症状，但延误治疗可能失去抢救机会者。,血液净化种类,血液透析（HD）血液灌流（HP）连续床旁血液滤过（HF）血浆置换（PE）,血液净化种类及特点,常规治疗无效，临床状态进行性加重。严重中毒伴有低血压、低体温、低血氧、心力衰竭或呼吸衰竭。伴有严重肝、肾等解毒脏器的功能障碍。具有产生代谢障碍或延缓效应的药物中毒。伴有中毒脑功能不全或昏迷的病人。,血液灌流的指征,中毒后出现严重并发症，如肺炎、急性肾衰。对有两种或两种以上药物同时中毒者，在其浓度未达中毒量时也可做HP。HP对镇静催眠药和神经安定药中毒抢救效果最为满意，远远超过HD，故对
10、此类中毒患者应首先做HP。,血液灌流的指征,血液灌流的副作用,血小板减少对激素、氨基酸和药物的影响低体温畏寒、发热（生物相容性差）栓子栓塞血压下降贫血,血浆置换（PE）,血浆置换（ PE）是一种常用的血液净化方法。经典的血浆置换式将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆和平衡液等回输体内，以达到清除致病介质的治疗目的。,解毒剂或毒物拮抗剂的应用,对症支持疗法,低血压或休克： 补液、扩容、改善微循环，纠正酸中毒及电解质紊乱，经以上上治疗无效血压仍低时，可用升压药，防止多脏 器功能衰竭。 心律失常 心脏骤停 呼吸衰竭 中毒性脑病 急性肾功能衰竭,对症治
11、疗，帮助危重病人度过险关,增加肺泡气体交换，减少渗出、纠正缺氧。激素、气管解痉药、抗感染、利尿剂等,中毒性肺水肿,中毒性肺水肿,中毒性肺水肿,中毒性肺水肿,中毒性肺水肿,中毒性脑水肿,脱水药物、降温和冬眠疗法，肾上腺 皮质激素、高压氧、保护脑细胞药物等,中毒性肾功能衰竭,由急性溶血致肾衰者，静滴低分子右旋糖酐，应用碳酸氢钠碱化尿液。解除血管痉挛，增加肾血流量必要时透析治法,急性中毒性肝炎,急性中毒性肝炎：卧床休息，供足热量，积极解毒和保肝治疗,特别注意,中国中毒咨询中心 010-83132345河南科技大学法医系毒物鉴定中心 0379-62806997 0379-64944489中国人民解放军534医院毒物检验中心 15036725632 0379-64280130,谢 谢,
