血透门诊病历模板.doc

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资源描述

1、贵州省第二人民医院 血透室 患者姓名: 第 页贵州省第二人民医院门诊血透病历姓名: 性别:男 女 年龄: 岁 民族: 血型: Rh: 职业: 透析号: 婚姻: 籍贯: 身份证号: 联系人: 联系电话: 联系地址: 主诉: 既往病情:1、简要肾脏病史:有无 确诊时间 治疗方式 具体疗法 疗 效 评 估肾脏原发病肾功能不全高血压贫血骨病、SHPT心肌损害脑病其他2、既往透析治疗情况:开始时间 种类(方式) 剂量(频率) 时间(追加) 评估(疗效)透析治疗抗凝剂血管通路干体重(kg)透析并发症3、 既往病史:病 情 治疗(预防)情况非肾脏病史糖尿病 心脏病 呼吸衰竭 肝功能不全 脑血管意外 肿瘤 其

2、他:过敏史贵州省第二人民医院 血透室 患者姓名: 第 页家族史月经史(女)4、 存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素: 5、 其他: 目前病情:1、 特殊症状:体力 食欲 发热 出血 恶/呕 闷/喘 瘙痒 尿量 夜尿病情 好 差 好中差 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 ml 次/夜2、体格检查:生命体征 T: P: 次/分 R: 次/分 BP: / mmHg病 情 特殊情况说明意识状态 清醒 模糊 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄 烦躁 对答切题 切题 不切题 言语不清 不能言语 体位 自动体位 强迫体位 被动体位 颈静脉 怒张 充盈 正常皮肤黏膜出血出血点 紫癜 瘀斑 活动性出血 牙龈出血

3、 鼻出血 眼底出血 心脏 心率 次/分 (齐 不齐) 心界(大 不大) 肺部 呼吸音(清 粗)干湿啰音(有无)胸膜摩擦音 腹部 腹(平 彭隆)压痛 反跳痛 肌紧张 肠鸣音 次/分浆膜腔 心包积液 胸膜积液 腹腔积液 关节腔积液 脑水肿水肿 颜面 眼睑 四肢 骶部 全身其他体征3、 辅助检查:检查时间 检 查 结 果血常规 WBC 109 /L,RBC 1012 /L ,N %,PLT 109 /L HGB g/L。血生化 ALT U/L, AST U/L ,ALB g/L,PA g/L; CREA umol/L,UREA mmol/L;K mmol/L,Ca mmol/L,P mmol/L。免

4、疫三项 HBsAg ,HBsAb ,HBeAg ,HBeAb ,HBcAb ,HBV-DNA ;HCVAb ,HCV-RNA ; HIVAb ;TP: 。凝血功能 PT s,APTT s, PT-INR ,PT-% ,Fib g/L, D-D ug/ml,TT s,FDP ug/ml。贵州省第二人民医院 血透室 患者姓名: 第 页肾脏彩超胸片ECG其他初步诊断: 诊疗计划:1、饮食计划: 。 2、建议水摄入量: ml/24H,盐摄入量: g/24H;3、透析计划:透析模式: ,频率: 次/ 周,透析时间: 时/次;4、抗凝计划:抗凝剂种类: ,首剂: , 追加: 。5、辅助药物治疗:药名及用法

5、纠正贫血药 促红素 U/次, 次/周,蔗糖铁 mg/次, 次/ 周CKD-MBD治疗药补钙剂: , mg/次, 次/天;磷结合剂: , mg/次, 次/天,阿法骨化醇片 ug/次, 次/周或 次/天。降压、保护心脑血管药降压药: , mg/次, 次/天;降压药: , mg/次, 次/天;单硝酸异山梨酯 mg/次, 次/天,曲美他嗪 mg/次, 次/ 天;其他: 延缓肾功能减退药尿毒清颗粒 g/次, 次/天,百令胶囊 g/次, 次/ 天,海昆肾喜胶囊 g/次, 次/天;其他: 其他辅助药物6、检查计划:血常规 血生化 iPTH 凝血功能 铁代谢 免疫三项 其他检查频率检查时间复查时间7、其他:

6、医师签名:贵州省第二人民医院 血透室 患者姓名: 第 页年 月 日透析期间病情记录时间: 年 月 日诱因或病因: 新发症状: 新发体征: 辅助检查:检查时间 检 查 结 果血常规 WBC 109 /L,RBC 1012 /L ,N %,PLT 109 /L HGB g/L。血生化 ALT U/L, AST U/L ,ALB g/L,PA g/L; CREA umol/L,UREA mmol/L;K mmol/L,Ca mmol/L,P mmol/L。免疫三项 HBsAg ,HBsAb ,HBeAg ,HBeAb ,HBcAb ,HBV-DNA ;HCVAb ,HCV-RNA ; HIVAb ;

7、TP: 。凝血功能 PT s,APTT s, PT-INR ,PT-% ,Fib g/L, D-D ug/ml,TT s,FDP ug/ml。肾脏彩超胸片ECG其他目前诊断: 诊疗方案调整: 医患沟通: 贵州省第二人民医院 血透室 患者姓名: 第 页随访: 医师签名:年 月 日透析治疗月度总结时间: 年 月 日症状转归: 体征转归: 疗效评估: 辅助检查结果:检查时间 检 查 结 果血常规 WBC 109 /L,RBC 1012 /L ,N %,PLT 109 /L HGB g/L。血生化 ALT U/L, AST U/L ,ALB g/L,PA g/L; CREA umol/L,UREA m

8、mol/L;K mmol/L,Ca mmol/L,P mmol/L。免疫三项 HBsAg ,HBsAb ,HBeAg ,HBeAb ,HBcAb ,HBV-DNA ;HCVAb ,HCV-RNA ; HIVAb ;TP: 。凝血功能 PT s,APTT s, PT-INR ,PT-% ,Fib g/L, D-D ug/ml,TT s,FDP ug/ml。肾脏彩超胸片ECG其他下一月度诊疗重点: 疑难病例全科讨论结论: 下一月度诊疗计划:贵州省第二人民医院 血透室 患者姓名: 第 页1、 饮食计划: 。 2、 水摄入量: ml/24H,盐摄入量: g/24H ;3、 透析计划:透析模式: ,频率

9、: 次/周,透析时间: 时/ 次;4、 抗凝计划:抗凝剂种类: ,首剂: , 追加: 。5、 辅助药物治疗:药名及用法纠正贫血药 促红素 U/次, 次/周,蔗糖铁 mg/次, 次/ 周CKD-MBD治疗药补钙剂: , mg/次, 次/天;磷结合剂: , mg/次, 次/天,阿法骨化醇片 ug/次, 次/周或 次/天。降压、保护心脑血管药降压药: , mg/次, 次/天;降压药:, mg/次, 次/天;单硝酸异山梨酯 mg/次, 次/天,曲美他嗪 mg/次, 次/ 天;其他:延缓肾功能减退药尿毒清颗粒 g/次, 次/天,百令胶囊 g/次, 次/ 天,海昆肾喜胶囊 g/次, 次/天;其他: 其他辅

10、助药物6、 检查计划:血常规 血生化 iPTH 凝血功能 铁代谢 免疫三项 其他检查频率检查时间复查时间7、其他: 医师签名:年 月 日 贵州省第二人民医院 血透室 患者姓名: 第 页透析治疗半年总结时间: 年 月 日 现有阳性症状: 现有阳性体征: 疗效评估: 辅助检查:检查时间 检 查 结 果血常规 WBC 109 /L,RBC 1012 /L ,N %,PLT 109 /L HGB g/L。血生化 ALT U/L, AST U/L ,ALB g/L,PA g/L; CREA umol/L,UREA mmol/L;K mmol/L,Ca mmol/L,P mmol/L。免疫三项 HBsAg

11、 ,HBsAb ,HBeAg ,HBeAb ,HBcAb ,HBV-DNA ;HCVAb ,HCV-RNA ; HIVAb ;TP: 。凝血功能 PT s,APTT s, PT-INR ,PT-% ,Fib g/L, D-D ug/ml,TT s,FDP ug/ml。肾脏彩超胸片ECG贵州省第二人民医院 血透室 患者姓名: 第 页其他下一半年诊疗重点: 疑难病例全科讨论结论: 下一半年诊疗计划:1、 饮食计划: 。 2、 水摄入量: ml/24H,盐摄入量: g/24H;3、 透析计划:透析模式: ,频率: 次/周,透析时间: 时/ 次;4、 抗凝计划:抗凝剂种类: ,首剂: , 追加: 。5

12、、 辅助药物治疗:药名及用法纠正贫血药 促红素 U/次, 次/周,蔗糖铁 mg/次, 次/ 周CKD-MBD治疗药补钙剂: , mg/次, 次/天;磷结合剂: , mg/次, 次/天,阿法骨化醇片 ug/次, 次/周或 次/天。降压、保护心脑血管药降压药: , mg/次, 次/天;降压药: , mg/次, 次/天;单硝酸异山梨酯 mg/次, 次/天,曲美他嗪 mg/次, 次/ 天;其他: 延缓肾功能减退药尿毒清颗粒 g/次, 次/天,百令胶囊 g/次, 次/ 天,海昆肾喜胶囊 g/次, 次/天;其他: 其他辅助药物6、 检查计划:血常规 血生化 iPTH 凝血功能 铁代谢 免疫三项 其他检查频率检查时间复查时间7、其他: 医师签名:贵州省第二人民医院 血透室 患者姓名: 第 页年 月 日

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