1、Adrenocortical disease肾 上 腺 皮 质 疾 病,北京大学 人民医院 内分泌科 蔡晓凌,肾上腺生理,Adrenal cortex physiology,肾上腺解剖,肾上腺位于腹膜后肾脏的内上方，成人重8-12g 皮质90% ，髓质10% 。,球状带(盐皮质激素),束状带（糖皮质激素）,网状带,肾上腺髓质（占10%，儿茶酚胺）,（）,（）,（）,（）,ACTH Cortisol ,ACTH Cortisol ,ACTH Cortisol ,ACTH Cortisol ,肾上腺皮质激素的反馈调节,糖皮质激素的生理作用,糖代谢：抑制葡萄糖的利用促进肝糖异生，拮抗胰岛素，抑制糖的
2、利用蛋白质代谢：促进肝外组织特别是肌肉组织的蛋白质分解。脂肪代谢：促进脂肪分解与合成。弱贮钠排钾降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球血流量，利于水的排出，水负荷快速排出。促进红细胞、血小板、中性粒细胞数量增加，淋巴细胞减少。,醛固酮的生理作用,促进肾远曲小管潴钠、排钾调节机体的水、盐代谢、血容量及血压,需要回答的问题,诊断？ 皮质醇增多症？鉴别诊断？检查计划？治疗方案？,皮质醇增多症Hypercortisolism Cushings Syndrome,定义,皮质醇增多症是肾上腺皮质分泌过量的糖皮质类固醇所致。主要临床表现为满月脸，多血质外貌，向心性肥胖，皮肤紫纹，痤疮，高血压，骨质疏松，糖耐量减
3、低等。因垂体分泌ACTH过多所致者称为 Cushings disease.Cushings Syndrome as described by Harvey Cushing in1912.,皮质醇增多症病因,ACTH依赖（ACTH-dependent）：80% 库兴氏病（Cushings disease） 80% 异位ACTH综合征（Ectopic ACTH syndrome） 20%非ACTH依赖（ACTH-independent） ：20% 肾上腺瘤（Adrenal adenoma） 60% 肾上腺癌（Adrenal carcinoma） 肾上腺皮质结节样增生（Adrenal cortica
4、l nodular hyperplasia） 1%医源性库兴氏综合征： 长期大量糖皮质激素治疗所致。,皮质醇增多症的病因分类及比例（%）,北京协和医院* Mayo Clinic Bexler Robin 库兴氏病（垂体性） 74.4 72.4 68 70异源性ACTH综合征： 4.8 10.9 15 10肾上腺皮质腺瘤 17.8 7.4 9 10肾上腺皮质腺癌 3.0 5.8 8 10肾上腺皮质大结节增生 3.5 *北京协和医院 168例,临床表现,本病女性多于男性，70%病人年龄介于2040岁脂代谢障碍：向心性肥胖， 满月脸， 痤疮，锁骨上及颈背部有脂肪堆积，水牛背。（脂肪动员和合成均被促进
5、，脂肪重新分布，）蛋白质代谢障碍：皮肤变薄，瘀斑，皮肤紫纹，肌肉萎缩，乏力骨质疏松，病理骨折。（促进蛋白质分解）糖代谢障碍：糖耐量减低，类固醇性糖尿病。（抑制葡萄糖的利用促进肝糖异生，拮抗胰岛素，抑制糖的利用）,临床表现,电解质紊乱：潴钠排钾，低血钾性碱中毒。高血压：长期高血压可导致心、肾、视网膜病变。（ 大量皮质醇、去氧皮质酮引起血压升高，肾素浓度增高，使血管紧张素II增多）免疫功能减弱： 感染不易控制。（吞噬细胞、单核细胞、白细胞功能减弱）性功能障碍：女性闭经、多毛及男性化。（皮质醇和雄激素过多）精神症状：可出现情绪不稳定，易激动，幻觉，燥狂，抑郁。（中枢神经系统影响）,皮质醇增多症临床表
6、现,向心性肥胖,皮质醇增多症临床表现,A plethoric face with acne and hirsutism.,皮质醇增多症临床表现（术前术后）Appearance of the face of a patient with an occult carcinoid tumor of the mediastinum （纵膈类癌） producing the ectopic ACTH syndrome.,(a) before removal,(b) after removal,皮肤紫纹,purple striae,The abdomen of a male patient with Cu
7、shings syndrome.,The skin striae an extent streaks of capillaries,皮肤菲薄 Skin-thinning,皮肤瘀斑petechia,Clinical features in Cushings syndrome,临床表现 发生频率（%） 临床表现 发生频率（%）向心性肥胖 89.2 水肿 64.2多血质 85.6 骨质疏松 69.0高血压 73.5 病理性骨折 9.9紫纹 81.6 儿童生长发育迟缓 72.7痤疮 72.9 月经紊乱或闭经 67.9皮肤薄 87.5 低血钾 28.4女性多毛 83.8 糖耐量低减或糖尿病 38.8根据
8、北京协和医院资料,Clinical features in Cushings syndrome,特殊表现：肾上腺皮质癌：在儿童及成年女性常伴快速进行性多毛，男性化，有时出现腹部包块，易于转移。异位ACTH综合征： 原发恶性肿瘤的表现 ,色素沉着，低血钾，碱中毒，肌无力 ，消瘦较突出，一般多无向心性肥胖及多血质外貌。,实验室检查,Laboratory examination,血生化、常规检查,血红细胞，中性粒细胞，淋巴细胞，嗜酸粒细胞，血钠，血钾，血碳酸氢钠，PH，血糖，糖耐量，尿钙,激素测定,血浆皮质醇（plasma cortisol）定量及昼夜节律： 8:00为3-20ug/dl，16:00
9、是8:00的一半，0:00多在3ug/dl以下,激素测定,(2) Urinary free cortisol ( UFC) 尿游离皮质醇 正常值 20-110ug/24h ，库兴氏综合征UFC，200ug/24h有诊断价值。 (3) 17-hydroxycorticoids 尿17-OHCS （17羟皮质类固醇）：20-25mg/24h有意义。,激素测定,(4) ACTH测定： 正常值(放免法) 8AM 10.5-82pg/ml， 4PM 7.6-76pg/ml，0AM 0-39.7pg/ml。血浆ACTH在库兴氏病正常至中度，肾上腺皮质肿瘤，异源性ACTH综合征。,ACTH 测定,定性试验小
10、剂量地塞米松抑制试验,(5) 小剂量地塞米松抑制试验或隔夜地塞米松抑制试验小剂量(地塞米松0.5毫克，每日4次共2日）阴性(正常)反应:血皮质醇8AM、尿UFC或17-OHCS抑制率50%，见于正常人或单纯肥胖。抑制率50ug。,定位试验大剂量地塞米松抑制试验,(6) 大剂量地塞米松抑制试验 大剂量地塞米松（地塞米松2.0毫克，每日4次共2日）尿UFC或17-OHCS抑制率50%为阴性反应，提示库兴病55pmol/24h 正常或增高55pmol/24h 小剂量Dex 常不被抑制 常被抑制CT检查 垂体瘤或肾上腺瘤或增大 正常X线检查 可有骨质疏松或蝶鞍扩大 常无异常,库兴氏综合征的鉴别诊断,库
11、 兴 氏 病,患者的皮质醇节律、ACTH节律以及隔夜地塞米松抑制试验,服药前血皮质醇：0Am 19.86ug/dl， 8Am 17.86ug/dl， 4Pm 20.72ug/dl服药后血皮质醇：8Am 22.41ug/dlACTH节律： 0Am 1.11pmol/L， 8Am 1.11pmol/L， 4Pm 1.11pmol/L,诊断,功能诊断：皮质醇增多症定位诊断：肾上腺病因诊断：右侧肾上腺腺瘤？病理诊断：？,皮质醇增多症的治疗,手 术 治 疗,库兴氏病经蝶垂体瘤切除首选，大腺瘤需开颅手术，术后加垂体放疗。不能做垂体瘤切除者行一侧肾上腺全切，对侧次全切除术，术后加用垂体放疗。肾上腺肿瘤腺瘤作摘除效果好， 腺癌作肾上腺全切。原发性肾上腺双侧增生行双侧肾上腺全切，术后激素替代治疗。异位ACTH综合征治疗原发肿瘤。术后需用糖皮质激素替代治疗36个月。,药物治疗： （效果不肯定）,氨基导眠能：通过抑制胆固醇转变为孕烯醇酮，从而阻止皮质类固醇的合成。甲吡酮(Su4885，metyrapone）：为11-羟化酶抑制剂，减少皮质醇的合成。酮康唑：同上o.p-DDD(双氯苯三氯乙烷)直接引起肾上腺束状带及网状带出血坏死。赛庚定：拮抗血清素而使CRF减少。溴隐亭 （bromocreptine）：多巴胺受体激动剂。,谢谢,
