1、医 学 博 士 长春博迅公司 李凌波 副 研 究 员 研发项目负责人 E-mail: 2011年4月,Rh血型系统在输血相关检测中的重要性及其他,一、输血血型学相关历史二、临床检验医学的全新定位三、关于血液预警系统四、Rh血型系统及其在输血相关检测 中的重要性五、几例临床特殊标本检测初探,一、输血血型学相关历史,中国人口有13亿多，ABO系统有4种血型(含若干亚型等)，平均一种血型有3亿多人，为什么如此众多的人只拥有一种血型？血型到底是个人的特征，还是集体、种族的特征？人类学研究认为： O型血在人类学上是一种非常古老的血型，也叫做狩猎血型；A型血是第二种最多见的血型，其祖先是最先从事农耕作物
2、的，也叫做农耕血型；与O型和A型相比，B型却是人类学上较晚出现的血型，这类人是最早习惯于气候和其他变迁的游牧民族，也叫做游牧血型；AB型为最晚出现、最稀少的血型，占总人口不到5%，这类人拥有部分A型血和部分B型血的特征。,血型对人类究竟意味着什么？,人类有五大基本遗传：人种、民族、性别、血型和激素。一百年前人类发现了血液有型别差异，即血型。ABO血型系统的确立对医疗中的输血配型发挥了巨大的作用，挽救了无数人的生命。慢慢地人们又发现血型与人的体质、患病特征等有关。血型对于人类究竟意味着什么呢？ABO血型的发现使输血变为可能，而Rh抗原的揭示使新生儿溶血病获得了救治方法(其他血型系统的抗体也可引起
3、新生儿溶血病)。红细胞血型在法医学上、亲子鉴定等方面在一定时期也起到了重要作用。多年来红细胞血型是最好的人类遗传标记，在人类基因作图中 也起到了重要作用。随着分子遗传学技术的应用，各种各样的蛋白结构和其中不同的氨基酸序列对人体免疫应答所起的作用机制性问题也将会有更多的发现。毫无疑问血型具有多态性，在所有的多态性中，一种等位基因的存在至少表示或曾经表示，这是一个大群体中通过选择性优势而达到的大于1%的频率。,“任何生物机体的主要部分都是通过遗传而获得的，并且在自然界中，它们都能证实其本身所处的位置是十分适当的。然而，今天有许多结构已并不十分接近或直接与其生活习性相关了” 查尔斯达尔文,物种起源(
4、1859),“最有可能的是，血型多态性是选择性平衡的遗迹，这种多态性是由于突变而使得细胞表面结构不适应病原体附着，这是一种对寄生物的应答。有一点必须牢记，血型的多态性是选择性压力下的产物，这些选择性的因素可能在很久以前就消失了，现在要知道这些因素是很困难的。 (英)杰夫丹尼尔，人类血型(2007),【早间新闻】江苏老人做手术被发现系P型血 全国仅七八例 本报讯 近日，南京一位等待手术的62岁男子血型令人惊奇他的血型竟是P型，省血液中心输血研究室多次实验，发现一个奇怪的现象，该O型患者的血清与血库中所有O型血液的红细胞都发生凝集反应，这就意味着血库里面的血液没有一份能用于患者。工作人员意识到，该
5、患者的血清中出现了某种抗体，这种现象十分罕见。工作人员立即与国家血型参比实验室取得联系，经过一系列的实验检测确认，该患者的血液中含有一种极罕见的抗Tja抗体。患者是稀有的P血型系统，红细胞是P血型系统中非常罕见的P表型。这是我省首例含有抗Tja抗体的稀有P血型系统病例，其出现概率是俗称的“熊猫血”Rh阴性血型的千分之一。省血液中心已将该患者和其弟弟血型资料登记到我省稀有血型资料库中，对于拥有稀有血型的人，绝大多数人的血无法供给其使用，因此一旦需要输血就会发生困难，他们需要建立自己的 “ 血库”。(马玲 衍春 张妍 晓红),一则趣事,Globoside:红细胞糖苷脂，后定位28号血型系统，包括一
6、个抗原P。GLOB：定为209号血型集合，也叫糖苷脂集合，包括三个抗原，GLOB 1,即P；GLOB 2，即PK；GLOB 3，即LKE。,26. JMH血型系统 27. I血型系统 28. Globoside血型系统(1个抗原即P，与P血型系统的P1抗原不受同一位点基因控制) 29. GIL血型系统(基因已被克隆，9号染色体，1个抗原:AQP3)P血型系统1926发现系统名称：P ；抗原代号：P1 ；抗原代码：003；个数：1抗原：P1(001)，P1(基因型)相对的表现型P1阴性的表现型称为P2P血型系统的抗体(抗-P1)多属IgM冷抗体，较缺乏临床意义。P血型系统抗原可为细菌或病毒的受体
7、。,抗-Tja抗体，该抗体最早于1951年发现，Levine发现一名胃癌妇女血清与除了她姐姐以外的所有人的红细胞都发生凝集反应，称之抗-Tja(T代表肿瘤，j为患者的名字缩写)。1955年，Sanger发现6位无血缘关系的Tj(a-) 个体都是P2，并将其称为p， p这个符号被用作表示“裸”或称为无标识表型，认为这是一种在P1基因位作上的隐形等位基因纯合子的结果。p表型的遗传是隐性遗传，其频率非常低，据统计分析在欧洲每百万人中有5.8例，而在香港人中筛选了100万人才发现一例。全国目前已知发现有七八例。 p表型常带有IgM类抗-PP1Pk抗体，过去称为抗-Tja，可引起溶血性输血反应或新生儿溶
8、血性疾病，甚至怀孕初期流产。,实际上，P血型系统的P1抗原及p表型与Globoside血型系统的P抗原(相关的GLOB血型集合的P抗原)具有完全不同的意义，它们的染色体定位根本不同，不能混淆。,1944年，为适应抗日战争救治的需要在昆明建起了第一个独立的血库1953年，我国第一所大型血库军委后勤卫生部沈阳中心血库建立1985年，卫生部批准在上海血液中心建立“血型参比实验室”1990年，中国组建“输血协会”1998年10月1日，我国正式实施献血法至1999年，全国共建立北京、上海、天津等省市级血液中心32个，地市级中心血站和县级血站378个。,二、临床检验医学的全新定位,写你所做的 PLAN 改
9、进你的文件体系 ACT 做你所写的 采取纠正预防措施改进你所做的 DO ACT 提供可视化证据证明 CHECK 你所做的是你所写的 评审你所写的和你所做的,ISO/9000/15189/17025质量管理体系简要回顾,15189将带动检验学科进行全新的定位,15189并非行业强制标准，但它应该是临床医学实验室“最基本”要求，国家有关方已将其改头换面为“国标”(GB/T22586:2008-/ISO15189:2007)并颁布于2010年2月1日实施。首先它可以更新学科建设理念：以往检验人员“只认标本不认人”、“只注重结果数据，不考虑临床应用效果”，而15189明确的规定“医学实验室服务范围包括
10、：受理申请，患者准备，患者识别，样品采集、运送、保存、临床样品的处理和检验及结果的确认、解释报告及提出建议。此外，还应考虑医学实验室工作安全性和伦理学的问题。” 将检验学科来了个全新的定位。只有做到了，才能提高检验科的地位和竞争力。再者它可以提高科室人员素质：通过15189，漫长的认可准备阶段是逐步学习、了解、熟悉、掌握标准的实质，不断培养人员素质、骨干的管理能力、科室学术水平的过程。,ISO/9000/15189/17025质量管理体系,引言 Introduction 医学实验室的工作属于基本的医疗服务，应当满足所有病人的、临床医护人员的需求。 只要国家法规许可，医学实验室的工作包括为会诊病
11、例提供检验咨询。除了参与诊断和治疗，还应当积极参与疾病预防。每一个实验室还应当为其专业人员提供适当的教育和科研机会。,ISO/9000/15189/17025质量管理体系,3.8 医学实验室（medical laboratory）临床实验室（clinical laboratory）以诊断、预防、治疗人体疾病或评估人体健康为目的，对取自人体的标本进行生物学、微生物学、免疫学、化学、免疫血液学、血液学、生物物理学、细胞学、病理学或其它检验的实验室，它可以对所有与实验研究相关的方面提供咨询服务，包括对检验结果的解释和对进一步的检验提供建议。4.7 咨询服务 Advisory Services适当的实
12、验室专业人员应当对检验项目的选择和用途提供建议，包括重复检验频率和需要的样本类型。适当时，也应该提供检验结果的解释。实验室专业人员与临床医师应当定期地就检验工作和学术问题进行商讨。实验室专业人员应当参加临床查房，对一般病例及个案的疗效提供建议。,带给我们厂家全新的挑战,当前生产厂家的竞争已越来越激烈，这种竞争是全方位的。居安思危，应对15189的要求，谁能为客户提供更精准、更详细、更全面的技术服务及理论支持，无疑谁就能更加在竞争激烈的市场上站住脚并不断的做强做大。随着15189的颁布执行及临床科室(客户)对之的应用，也给我们厂家带来了机遇和挑战。应对挑战，就要迎难而上，必将迎来属于我们的机遇。
13、,三、关于血液预警系统,文献在分析355例输血相关的死亡病例中发现，51%的患者是由于输入ABO不相容的血液制品所引起的，其中1/3是由于ABO血型鉴定错误造成的。,血液预警是一系列覆盖整个输血链的所有环节（从献血者的招募到受血者的追踪）、旨在收集和评价治疗性使用血液/成分中产生的意外或者不良反应、预防此类事件发生和复发的监控程序。,输血死亡328例原因分析* 反应类型 死亡人数 死亡率(%) 溶血反应 182 55.5 丙 肝 44 13.4 乙 肝 26 7.9 急性肺水肿 33 10.1 过敏性休克 7 2.1 艾滋病 3 0.9 TA-GVHD 1 0.3 体外溶血 6 1.8 *美国
14、FDA报告19761985年输血死亡数,英国国家血液预警系统：1996年建立SHOT(The Serious Hazards of Transfusion，严重输血意外)系统作为英国国家血液预警系统。欧洲血液预警网络(EHN)成立于1998年成员国由最初的5个发展为25个迄今已举办11次洲际以上血液预警学术会议成员国之间建立和运行基于网路的快速警报系统欧洲的色彩越来越少，成为全球化的血液预警组织,血液预警的发展趋势实现不同国家运行的血液预警系统中数据的标准化和交换，制定对整个输血链进行信息追踪的国际标准展望未来，我国加入这一系统也将是必然的趋势。,国内报导某医院5个月输血反应率 输血人次 反应
15、人次 反应率(%)内科病房 124 20 16.1内科门诊 63 7 11.1 外 科 80 1 1.3 妇产科 60 8 13.3 儿 科 61 6 9.8 手术室 66 1 1.5传染病科 32 2 6.3 五官科 9 0 0 合 计 425 45 9.1,血液预警的重要性不言而喻，那么做好这一工作也取决于国内检验工作人员（医院输血科、检验科、血库等）对样本检验结果的准确分析处理，这也决定了我们客户对相关技术理论更多更高的要求。,四、Rh血型系统及其在输血相关检测中的重要性,1940年，奥地利医学家兰德斯特纳等人发现多数人红细胞上有一种血型抗原物质，与恒河猴(Rhesus monkey)红
16、细胞的抗原物质是相同的。“Rh”就是根据恒河猴英语单词的前两位字母而由来。同一年，一名O型孕妇产后大出血，输入O型丈夫的血液后发生了溶血性输血反应，这是人类由于妊娠产生的同种免疫作用的第一例报告。由此认识到这种抗体具有特异性，可能是一种全新的血型系统。,Rh系统 Rh血型系统是所有血型系统中最复杂的，它包括从RH1RH53总共46个抗原，其中7个已被弃用。RH抗原是由位于1号染色体短臂上的两个高度同源性基因所编码；RHD基因编码D抗原，RHCE编码C、c和E、e抗原。RH系统的C和c、E和e两对相对应的抗原，它们的多态性由RHCE基因所控制。Rh系统有5种主要抗体，由于RHD无等位基因，因此不
17、存在d抗原，也无抗-d抗体。,在胎龄为8周的胎儿红细胞上已可测到D、C、c、E、e抗原，出生前抗原已经成熟，其中D抗原是RH抗原中免疫原性最强的抗原，最具有临床意义，但D抗原阳性在中国人中大概占到了99.66%，只极少部分人为阴性。不完全统计C抗原的频率在中国人群中大约占80%左右，c抗原的频率大约为50%左右。而在所有人群中E抗原频率占到了29%，e为98%。,临床上发生迟发性溶血反应绝大部分是由Rh血型引起，这种抗体产生的原因是由于输血和(或)妊娠而产生红细胞同种免疫。妊娠可产生免疫应答，故女性产生同种抗体及发生溶血反应的机会大于男性。所以，临床工作中要特别注意需要输血的女性患者，对于非D
18、抗原引起的同种抗体反应要引起临床重视。器官移植、输血以及多次妊娠是抗体产生的三大主要因素。从源头上控制，对应三大因素。,Rh血型系统的抗原性强度可能仅次于A及B抗原，在Rh血型抗原中以D抗原为最强，以下依次为E、C、c、e，且Rh血型抗体只能由人类红细胞作为抗原刺激引起同族免疫作用而产生。所有的Rh血型系统抗体都有潜在的临床意义，都能引起溶血性输血反应和新生儿溶血病。 临床通常将含有D抗原的红细胞称为Rh阳性，不含D抗原的为Rh阴性。RH血型系统不合的输血，有可能产生危及生命的溶血性输血反应，母子RH血型系统不合的妊娠有可能发生新生儿溶血病，严重者可导致新生儿死亡，或是使胎儿死于子宫内。RH血
19、型系统几个主要抗原的检查和ABO血型系统的同等重要，成为血型系统的常规检查就是必要的了。,由于我国汉族人群中D抗原阴性只占3左右，E抗原阴性者约占70，故抗-E抗体产生的概率较高。同时，由于Rh(D)已纳入输(备)血患者的常规检查，Rh(D)血型配合性输血的普遍推广和熟练应用，也使抗-D抗体产生减少。而 Rh(E)又是Rh系统除Rh(D)外抗原性最强的抗原，如果不做常规检测，必然导致Rh(E)阴性患者因输血接受E抗原刺激后产生抗-E抗体病例增多，产生抗-E抗体的几率高于抗-D，故Rh血型E抗原阳性者输血不容忽视。,另外，在胎儿及新生儿溶血病，大部分Rh溶血病发生在母亲是Rh(D)阴性的情况，抗
20、体种类有抗D、抗cD、抗DE、抗CD、抗CDE等，汉族人中大约60%与抗D有关；Rh溶血病也可发生在母亲Rh(D)为阳性时，这是由于母、婴的C、c、E、e等抗原不合所致，汉族人Rh溶血病中约17%与抗E有关。由此可见，妊娠期做RH血型常规检测也就显得很有必要了。,1次随机输血后产生某抗体的机会=某抗原频率(1-某抗原频率)某抗原免疫原性,已知RhD抗原在中国人中大概的频率为99.66%，其免疫原性为50.00。产生抗-D机会=0.9966(1- 0.9966) 0.50=0.0017产生抗-E机会=0.4764(1- 0.4764) 0.0169=0.0042产生抗-C机会=0.8914(1-
21、 0.8914) 0.0011=0.0001产生抗-c机会=0.5639(1- 0.5639) 0.0205=0.0050产生抗-e机会=0.9264(1- 0.9264) 0.0056=0.0004结论：抗-c 抗-E抗-D 抗-e 抗-C,红细胞的免疫原性数据根据Williams的研究报告，国外认为抗-c的免疫原性在Rh系统中仅次于抗-D，其次是抗-E，目前国内有研究认为抗-E、抗-C强于抗-c，RhC抗原阴性在中国人群中比例极低对结论无影响。无论如何，抗-E、抗-c接受免疫产生抗体的机会在中国人群中(不完全统计结果)都要高于抗-D，这一结论与国内大量检测结果相符，也与中国人Rh抗原分布频
22、率具有一致性。由此看来，效仿对RhD抗原进行常规检测从而从源头上降低抗-E、抗-c等Rh抗体的发生率，以减少由此造成的输血反应及新生儿溶血病就越来越提上日程了。,Rh系统相关标本1例： 广西区人民医院提供信息：一新生儿，白种人，ABO血型B型，母子血型相合，应用博迅新生儿卡1常规检测RhD抗原，结果阴性；应用Diamed卡复查结果阴性；应用强生卡检测结果阳性，强度1+；应用上海抗-D试剂做试管法复查，结果阳性，强度(镜下凝集，可疑阳性)。客户询问：怀疑博迅卡漏检,解决思路： 此样本应为特殊血型抗原：RhD抗原中不完全型D抗原中的亚型DVI抗原。,在临床输血中，应注意D不完全型相关问题，因为DV
23、I型在白色人种中很普遍， DVI抗原性极弱，受免疫刺激后很容易产生抗-D。很多强反应性多克隆抗-D试剂与DVI反应，很多单克隆抗体与弱D反应，但不与DVI反应。因为DVI细胞被判为阴性时， DVI患者接受D阴性血更为安全。故要求应用对DVI不识别的单克隆抗体作为抗-D试剂。美国输血协会血库和输血机构标准要求受血者标本只做完全抗体抗-D的直接凝集试验。对于只能经抗球蛋白试验检出的弱D表型受血者，在一般情况下被作为D阴性受血者。英国2004年颁布的输血实验室相容性实验程序规程中明确说明：在使用全自动化仪器检测RhD血型时，应使用不与DVI反应的单克隆IgM抗-D试剂。常识上应用全自动化机器是对于献血员及健康人群大批量标本的检测，而非只是对患者的检测。结论：我们的检测卡检测的结果是正确的。,
