儿科住院病历模板.doc

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1、1住 院 病 历姓名 李俊 家长姓名 吕一敏 性别 男 家长工作单位 自由职业年龄 9 月 20天 供史者 吕一敏(患儿母亲)出生地 南京市 家庭住址 栖霞区小卫街 216-10-204民族 汉族 入院日期 2012-02-21 09:00联系电话 13512539462 记录日期 2012-02-21 14:30主诉:咳嗽三天,发热两天现病史:3 天前患儿因受凉后出现咳嗽,初为单声咳,渐加重呈阵发性刺激性痉咳,有痰不易咳出。无气急、喘息,无咳末鸡啼样尾声,无犬吠样咳嗽及声嘶。2 天前出现不规则发热,热峰 39.2,热前无寒战,热时无抽搐,热退时无大汗淋漓。外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”

2、等治疗 2天效果欠佳,今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影” ,拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹,无腹胀、腹痛,无异常哭吵。咳剧时呕吐两次,有粘液样物,不含胆汁,非喷射性。目前患儿精神稍萎,食纳稍减少,夜眠欠安,大便 2次/日,黄色稀糊样,无脓血及粘液,小便量正常,无明显体重下降。过去史:体质一般,平时易出汗,有“婴儿湿疹”史。4 个月时因“支气管炎”住我院治疗 8天好转出院。7 个月时因“肠套叠”在我院外科行“肠套叠整复术” 。否认结核、麻疹、水痘等传染病接触史,否认药物及食物等过敏,无外伤史,否认血制品使用及输血史。个人史:出生史:G1P1,孕 38周顺产

3、,出时体重 3.1kg,Apgar 评分 10分,无窒息抢救史,新生儿期健康。母妊娠期体健,无感染发热史。喂养史: 母乳喂养至 6个月,现为配方奶喂养。2 个月后加果汁,4 个月后加米汤,5 个月后加蛋黄,6 个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。生长发育史:3 个月会抬头,4 个月会笑认妈,7 个月能扶坐,出牙,现能叫爸爸妈妈,会用拇食指抓物,能扶站,尚不能迈步。预防接种史:按程序预防接种,无接种疫苗后不良反应。家族史:父 29岁,母 27岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。祖母有“冠心病”史 10年,家庭成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。体格检查T 38.9 P 14

4、4 次/分 R 52 次/分 Bp 9.4/7.4kpa Wt 8.5 kg 一般状况:发育正常,营养中等,抱入病房,神志清楚,精神萎靡,稍烦躁,查体欠合作。皮肤粘膜:皮肤温湿度正常,弹性正常,急性病容,面颊潮红,无黄染、苍白、色素沉着,无水肿,腹壁皮下脂肪厚 1cm,无皮疹、瘀点、紫癜,无皮下结节。淋巴结:全身浅表淋巴结无明显肿大。头部及其器官:轻度方颅,前囟平软 2.02.0cm,毛发稀疏,枕部环形脱发,无疤痕。眼:眼睑无水肿, 眼窝无凹陷,球结膜无充血,睑结膜无苍白,巩膜无2黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,对光反射灵敏。无眼球斜视,无震颤。耳:耳廓无畸形,外耳道无溢液,耳

5、屏无压痛,乳突区无红肿及压痛,听力佳。鼻:外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻道通畅,鼻中隔无偏曲,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔:口腔无异味,口周微绀,口唇无疱疹,无口角皲裂,乳牙 6枚,齿龈无红肿,口腔粘膜光滑,无 Kopliks斑及溃疡,无假膜及乳酪状物附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔薄白,咽部明显充血,悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体无肿大,无声嘶。颈部:颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,无异常搏动,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性。胸部:胸廓对称,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟,胸壁无肿块,无皮下积气。肺脏: 视诊:腹式呼吸为主,呼吸浅促,52 次/分,轻度吸气三凹征。触诊:两侧呼吸动度

6、对称,两侧语颤哭时略增强,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊:呈清音,两肺对称。听诊:两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音,以右肺为著。心脏: 视诊:心前区无隆起,无异常搏动,心尖搏动点位于第 4肋间左锁骨中线外 1cm处。触诊:心尖部无震颤,无抬举性搏动,无心包摩擦感,心尖搏动位置同上,搏动范围约 1cm。叩诊:左浊音界位于第四肋间锁骨中线外 1cm,右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约 0.5cm处。听诊:心率 144次/分,心音有力,节律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。桡动脉:脉率 144次/分,搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌,无交替脉、水冲脉。周围血管征:无毛细血管搏动,无枪击音

7、及 Duroziez双重杂音,无异常动脉搏动。腹部: 视诊:腹部平坦、对称,无胃肠蠕动波,无腹壁静脉曲张,无皮疹、条纹及色素沉着,右中腹脐旁见一 3cm长纵行走向陈旧性手术疤痕。触诊:腹部柔软,无腹肌紧张,无压痛、反跳痛,未触及肿块。肝右肋缘下 2cm,质软,无触痛,脾肋下未触及。叩诊:无移动性浊音,无波动感,肝脾区及肾区无叩击痛。听诊:肠鸣音 4-5次/分,无振水音,腹部无血管杂音。肛门及外生殖器:正常男婴式,肛门周围无糜烂,无肛裂。脊柱及四肢:脊柱呈正常生理弯曲,活动正常,棘突无叩击痛,四肢无畸形,关节局部无红肿,肢端无发绀,无杵状指趾。神经系统:四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射、提睾反射未

8、引出,膝腱反射、3跟腱反射存在。Kernig 征阴性,Babinski 征阴性,Oppenheim 征阴性,Brudzinski征阴性。专科情况:急性病容,呼吸浅促,轻度鼻翼扇动,口周轻度发绀,气管居中,无颈静脉怒张,轻度吸气三凹征,两肺呼吸动度对称,哭时两侧语颤略增强,两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音,以右肺为著。实验室及器械检查1.血常规(2012-02-21 本院门诊):WBC12.010 9/L, N 70%, L 30%,Hb110g/L, RBC4.010 12/L,PLT 21210 12/L,CRP 13mg/L。2.尿常规(2012-02-21 本院门诊):蛋白阴性,WBC

9、23/HP。3.X线胸片+左腕片:(2012-02-21 本院门诊):双肺野中下部小斑片状模糊阴影,右肺为著。心膈未见明显异常。桡骨骨骺端临时钙化带消失,呈杯口状、毛刷样改变。摘 要患儿李俊,男,9 个月 20天。因“咳嗽三天,发热两天”入院。3 天前患儿出现咳嗽,渐呈阵发性连声咳,2 天前出现不规则发热。体检:T 38.9 P 144次/分 R 52次/分 Bp 9.4/7.4kpa 神志清楚,精神萎靡,面颊潮红,轻度方颅,前囟平软 2.02.0cm,毛发稀疏,枕部环形脱发。呼吸浅促,轻度鼻翼扇动,口周微绀,咽部充血,轻度郝氏沟,轻度吸气三凹征,两肺呼吸动度对称,哭时两侧语颤略增强,两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音,以右肺为著。心音有力,节律齐。腹式呼吸为主,肝右肋缘下 2cm,质软。实验室检查:血常规 WBC12.0109/L, N 70%, L 30%,Hb110g/L, PLT 2121012/L,CRP 13mg/L。X 线胸片+左腕片:双肺野中下部小斑片状模糊阴影,右肺为著。桡骨骨骺端临时钙化带消失,呈杯口状、毛刷样改变。初步诊断: 1支气管肺炎 2佝偻病(活动期) /王华

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