1、分析D:R衍生分析性研究.m4a性研究燕虹D:R队列研究.m4a武汉大学公共卫生学院,经典的分析性研究方法 病例对照研究 队列研究衍生的分析性研究方法 巢式病例对照研究 病例队列研究 病例交叉研究 病例系列研究 病例时间对照设计,Case-control study,病例对照研究,案例1：,研究对象,选取福州市某综合性三级甲等医院 2010 年2011 年内分泌科100例2型糖尿病合并医院获得性肺炎患者为病例组，取同一科室、同一性别、同一年龄组（5 岁为一年龄组，如0,5，10，）、同期（同月份、同季度，依次选取）入院的 100 例 2 型糖尿病未发生任何感染者为对照组。糖尿病的诊断标准按WH
2、O糖尿病专家委员会1999年提出的诊断标准。医院获得性肺炎参照卫生部制定的医院感染诊断标准(试行)标准。,方法与内容,采用 1:1 配对病例对照研究方法，按统一表格通过查阅病案资料逐项填写。调查内容包括：性别、年龄、住院时间、感染发生日期、基础疾病、糖尿病累计病程、营养状况、感染前抗生素使用情况（是否使用、联用、累计种类、使用天数）、血糖控制情况（空腹血糖、餐后 2h 血糖、糖化血红蛋白、住院过程中最高血糖）、血浆白蛋白、血红蛋白、急慢性并发症、感染前侵入性诊疗措施等。,结果,一般情况 本次调查共查阅了 2010 年2011 年期间内分泌科 2 型糖尿病患者 1022 例，共发现 106 例医
3、院获得性肺炎患者，感染率为 10.37%；共完成 100 个配对，其中男性 112 例，女性88 例；病例组年龄最小 32 岁，最大 90 岁，平均年龄为66.3912.06 岁；对照组年龄最小 32 岁，最大 92 岁，平均年龄为66.1712.24 岁。,结论,糖尿病住院病人获得性肺炎的发生率较高，密切注意病人的营养状况，及时纠正低血清白蛋白、纠正贫血，控制血糖水平，合理应用抗菌药物，提高患者自身抵抗力，将有助于有效降低医院获得性肺炎的发生率。,案例2：早期呼吸道感染疾病与儿童哮喘发病关系的病例对照研究,对象和方法,结果,结论,本地区儿童早期呼吸道感染的年龄和感染次数与儿童4岁左右哮喘的发
4、生发展以及发作程度密切相关。,从两个案例中获得的有关研究设计的信息？,设对照组分组：按结局分组。两组的可比性：匹配资料来源：病历资料或设计问卷调查回顾性研究：由果到因可广泛探索相关因素，也可研究一种暴露因素结果分析：比较暴露率，统计学相关关联强度OR,有,基本原理,病例对照研究资料整理表,比较 a/(a+c) 与 b/(b+d)，如果a/(a+c) 与 b/(b+d)有显著性差别，就可以认为此病与暴露因素有联系，但不能肯定是因果关系。,特点 1、观察性研究； 2、设立对照，研究对象按患病与否分组； 3、从因果关系看，是从“果”到“因”的调查； 4、不能确定因果关系。,作用,广泛探索影响结局或事
5、件发生的因素检验假设，为队列研究提供基础 根据以往描述性研究结果并结合文献，提出假设,实施要点,研究目的：探索性？检验性？“因”与“果”确定：立足点的问题研究对象选择计算样本量资料来源和收集结果分析和解释,研究对象的选择,病例与对照选择基本原则： 1. 代表性 2. 可比性：病例组与对照组在年龄、性别等主要特征方面无明显差异。 两组来源相同 限制、匹配案例：糖尿病合并医院获得性肺炎危险因素病例对照研究,病例与对照的组合,不匹配（成组比较）匹配(matching) 要求对照组在某些特征或变量上与病例组保持一致。是限制研究因素以外的因素对结果干扰的一种手段，主要目的是控制混杂因素(confound
6、ing factor)的影响。,匹配种类： 成组匹配（频数匹配） 指选择好一组病例后，选择对照组时要求其某些特征或变量的构成比与病例组保持一致，即两组总体分布一致。 个体匹配 一个病例配一个或几个（一般不超过4个）对照，对照必须追随病例，在某些特征或变量方面与病例一致。,个体匹配的病例对照研究：随着对照数量的增加，检验效率增加，当比例达到1：4时，选择对照比较困难，而且增加的检验效能甚微,匹配优、缺点,优点：控制混杂偏倚；提高统计学检验能力或流行病学研究效率。缺点：增加了寻找对照的难度；可能损失有关匹配因素的资料。应防止： 匹配过度(over-matching)：不应该或不需要匹配的因素加以匹
7、配，在增加工作难度的同时，反而降低研究效率。,明确研究目的，选择适宜的对照形式 原则广泛探索病因，采用不匹配或频数匹配罕见病采用个体匹配1:R的匹配法，R值不宜超过4形式成组比较法匹配法,样本含量的估计,样本含量的估计取决于下列四个因素：人群中暴露者的频率 估计与该研究因素有关的相对危险度(RR)或暴露的比值比(OR) 第一类误差的概率（ ），通常取=0.01或0.05 第二类误差的概率()，通常取=0.10或 0.20，即把握度（1-）为90%或80%,查表法公式法： 近似公式：,病例组与对照组例数不等时的公式：病例数:对照数=1:c,对照组例数为c*n,1:1匹配设计总对子数,资料来源 医
8、院病案记录，疾病登记报告等摘录 检测病人的标本或病人的环境获得 对病例或对照的询问调查中取得,资料整理与分析,(一) 描述性分析 1、描述研究对象的一般特征 如：sex、age、occupation、residence、birthplace 2、均衡性检验 (二) 推断性分析：主要分析暴露与疾病是否有关联及其关联强度的大小 1、列四格表 2、分析暴露与疾病是否有统计学关联 3、确定关联强度大小 4、计算95%可信区间 5、结论,资料类型：,1、成组未分层资料 2、分层资料 3、匹配资料 4、分级资料,显著性检验（2检验）：用四格表专用公式计算,表3-2 子宫内膜癌与糖尿病史的成组病例对照研究资
9、料,成组未分层资料的分析,列四格表，将资料归纳整理如,计算暴露与疾病的关联程度：可用相对危险度的估计比值比(odds ratio，OR）来说明,OR值的意义：反映暴露者患某病的危险性是非暴露者的多少倍。当OR=1时，表示暴露与疾病无关联；当OR1，疾病和暴露因素之间是正联系（暴露因素是疾病的危险因素）；当OR1，疾病和暴露因素之间是负联系（暴露因素是疾病的保护因素）在发病率低的情况下，OR接近RR。,(4)计算OR值的可信区间：按Miettinen法计算,（5）结论,分层资料分析：,即把具有某特征的人群分成不同层次，进行暴露与疾病的关联分析，排除这些混杂因素的干扰。如下表：,表3-3 子宫内膜
10、癌与口服避孕药的关联以怀孕与否的分层分析,OR=2.46 OR=2.25,(2)计算总的OR值：当各层的OR值接近时，可计算总的OR值，由Mantel-Haenszel 提出， 记作ORMH。,（3）计算总的,计算各层单个四格表的OR值：其计算方法与成组资料未分层公式相同。（该资料未分层时计算的OR值为2.47）,(4) 计算总OR值95%的可信区间,（5）结论,匹配资料的分析,表3-4 妊娠早三个月内感染风疹与新生儿畸形的关联,分级资料,以不暴露或最低水平的暴露为参照，分别计算各暴露水平的2、OR及95%可信区间。判断是否有剂量反应关系。,哪些临床研究中可应用此方法？,病因或危险因素,医院感
11、染危险因素重症病例发生的危险因素并发症发生原因两种临床疾病之间的关系影响依从性的因素影响治疗效果的因素.,影响早孕药物流产效果的相关因素分析,背景：药物流产是指用药物终止停经49d内妊娠的方法，因其损伤小、副作用低而在临床上广泛应用，但多种因素可导致药物流产失败。病例与对照的选择：采用回顾性方法，将完全流产作为对照组，药流失败作为观察组。结果：单因素分析筛选出11各因素与药流效果有关，经Logistic回归分析屈位子宫、孕囊直径大、年龄大、存在慢性盆腔炎为影响因素。结论：对具有流产失败的因素，尽量避免采取药流。,临床治疗效果,药品不良反应双黄连注射剂儿童不良反应病例对照研究,已烯雌酚激素与阴道
12、腺癌,背景：美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst 19661969年收治7例阴道腺癌患者，发现： 7例全是腺癌（通常阴道癌占女性生殖系统癌的2%，阴道腺癌仅占阴道癌的5%10%，非常罕见）7例年龄1522岁（过去腺癌年龄均大于25岁）,研究方法,Herbst对阴道腺癌危险因素(阴道局部刺激史、性生活史、避孕药物、母亲妊娠期间的情况)进行探索7例患者加上另一个医院例患者作为病例组 每个病人配4个对照，共32个对照 调查员用标准调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结果见下表。,阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较,研究结果,在比较的因素中，只有三个
13、因素差别有显著性母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗 (P0.00001)母亲以前流产史(P0.01)此次怀孕阴道出血史(P1 研究人群某病发病（死亡）危险大于标准人群， 是标准人群的SMR倍 SMR1 研究人群某病发病（死亡）危险小于标准人群,意义 被研究人群发生（死于）某病的危险性是标准 人群的多少倍,标化比例死亡比（1） （standardized proportional mortality ratio, SPMR）,适用条件 不能得到历年人口资料，仅有死亡人数、原因、日期和年龄,预期死亡数的计算 以全人口中某病因死亡占全部死亡之比例乘以某单位实际全部死亡数,标化比例死亡比（2）,表 某
14、地区煤矿工人结核病的SPMR,SPMR=540/370.47=1.46,率的显著性检验,U检验 直接概率法二项分布检验泊松（Poisson）分布检验卡方检验,联系强度估计,相对危险度归因危险度归因危险度百分比人群归因危险度人群归因危险度百分比,相对危险度RR（relative risk）,意义暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍RR值越大，暴露的效应越大，暴露与结局关联强度越大,Ie：暴露组发病或死亡率Io：非暴露组发病或死亡率,意义 吸烟者因肺癌死亡的危险是非吸烟者的10.7倍 吸烟者因心血管疾病死亡的危险是非吸烟者的1.7倍,吸烟者与非吸烟者死于不同疾病的RR,（1/10万人年）,ln
15、RR的95%CI,RR95%CI,反自然对数即为RR95%CI,Woolf法,归因危险度AR (Attributable risk),意义暴露与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量 AR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大,或,意义RR 吸烟对肺癌的病因学意义较大AR 戒烟对心血管疾病的预防作用较大， 即公共卫生意义较大,RR与AR的区别,（1/10万人年）,归因危险度百分比 AR%,意义 暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的 部分占全部发病或死亡百分比,或,（病因分值 EF）,人群归因危险度 population attributable risk PAR,意义一般人群与非暴露人群比较，
16、所增加的疾病发生率的大小PAR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大,PAR= ItI0,It：总人群发病或死亡率Io：非暴露组发病或死亡率,人群归因危险度百分比 PAR%,意义总人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡百分比,或,Pe：总人群的暴露比例,（人群病因分值）,分析方法列出不同暴露水平下的发病率以最低暴露水平组为对照，计算各暴露水平的RR和AR必要时，应对率的变化作率的趋势性检验,剂量效应关系,表 4059岁男子按初始血清胆固醇分组冠心病6年发生情况,结果,随着血清胆固醇水平的升高，其患冠心病的RR增大，说明存在剂量效应关系,江苏如皋地区人群HBsAg与食管癌关系研究
17、,案例2如何进行资料整理、分析？,HBsAg阳性与食管癌、肝癌和其他恶性肿瘤发病关联的指标,注：根据如皋地区人群食管癌的发病率为0.3%计算,队列研究与病例对照研究的比较,哪些临床研究中可应用此方法？,疗效比较研究,研究目的： 比较早期乳腺癌病人接受保留乳房(保乳)治疗与根治性手术疗效。研究因素：保乳治疗研究结局： 病人术后局部区域复发情况以及总存活情况,研究现场及研究人群：对1995 -2002年间在复旦大学肿瘤医院接受手术的乳腺癌病人,共4 038例。观察组为保乳治疗病人,对照组为接受改良根治术的病人。根据发病年龄、腋窝淋巴结状态、性激素受体状态、肿块大小等对复发及存活有影响的4个变量，对
18、保乳病人和改良根治的病人进行匹配,比例为12。配对结果为保乳病人127例,改良根治病人254例。,资料收集与随访：收集对照组和保乳治疗组的疾病复发情况和存活数据资料随访截止于2004年11月。术后2年中每隔3个月门诊随访,2年后每隔6个月门诊随访。所有病人每年接受钼靶、超声以及胸片检查。资料的整理与分析：根据历史资料进行暴露组和非暴露组的划分：暴露组为保乳治疗病人,非暴露组为接受改良根治术的病人。组间结果比较 比较暴露组和非暴露组疾病复发率和存活率。通过Kaplan-Meier、寿命表法以及秩和检验完成生存分析和局部区域复发率的计算。,研究结果：资料的描述性统计： 暴露组与非暴露组在发病年龄、
19、腋窝淋巴结状态、性激素受体状态、肿块大小等对结局变量有影响的4个变量上具有可比性。推断性分析： 保乳组的局部区域复发3例，复发率为3.39%,改良根治组局部区域复发4例，复发率为1.84%,两组之间差异无显著性(P=0.55)，如图1。保乳组总存活率为96.73%,改良根治组97.57%,差异无显著性(P=0.66)，如图2。,图2 改良根治术(97.57%)与保乳治疗(96.73%)的Kaplan-Meier5年总存活率(P=0.66),图1 改良根治术(1.84%)与保乳治疗(3.39%)的Kaplan-Meier5年局部区域复发率(P=0.55),研究结论 乳腺癌病人中根治性手术与保留乳
20、房治疗在局部区域复发率和总存活率方面差异没有显著性。保乳治疗可以取得与改良根治同样的治疗效果,且可拥有较好的外形。,预后研究,1.研究背景： 随着循证医学的兴起，对疾病疗效的评价，更多地向注重生存率、病死率、严重医学事件（如重大心脑事件）发生率等方面发展。在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）领域，许多大型的临床试验都把这些远期预后指标作为评价的主要指标，为临床提供证据。Cox比例风险回归模型则是预后研究中应用最广的多因素分析方法。而中医药、中西医结合治疗AMI的研究，仍以近期疗效为多，远期预后的研究报告甚少。2.研究目的： 探讨包括辩证论治中药汤剂在
21、内的各种因素对AMI远期预后的影响，并构建其Cox比例风险回归模型。,3.主要研究因素：中药汤剂其他研究因素：AMI预后因素，包括年龄、性别等一般因素，梗死部位、心功能、心律失常、心绞痛病史、高血压病史、糖尿病史、脑血管病史、高血脂病史等病情因素，以及溶栓、ACE类药物、受体阻滞剂、调血脂药和中药汤剂等干预因素。,4.研究结局：主要终点事件是死亡。次级终点事件是除死亡以外的其他重要心脑血管事件：再次心肌梗死、心脏骤停、度及度以上心力衰竭、脑出血或脑梗死，以及事件发生的时间。,5.研究现场及研究人群：以1996年1月-2002年4月因AMI在北京中医药大学附属东直门医院、东方医院心内科住院并度过
22、急性期（28天）的资料完整的所有患者为研究对象，共162例。,6.确定研究类型： 历史性队列研究,7.资料收集与随访：查阅所有入选患者发生AMI后在我院住院的历次病例，收集其首次发生AMI时的各种预后因素，并按照病例记录的通讯方法进行电话随访或家访，收集预后指标资料。随访工作在2002年6-8月完成，随访截止至2002年8月31日。,8. 资料的整理与分析：根据历史资料进行暴露组和非暴露组的划分： 按照急性期期间是否接受辩证论治中药汤剂治疗分为中药治疗组（暴露组）和对照组。采用生存分析-Cox回归分析-向前逐步回归法。对影响因素和预后指标进行量化。,9.研究结果：资料的描述性统计：两组在年龄、
23、性别、梗死部位、心功能、糖尿病史、高血压病史等方面比较差异无显著性，具有可比性。中药汤剂以外的其他治疗药物的使用情况两组比较差异无显著性，具有可比性。推断性分析：各因素与死亡之间的关系。各预后因素中只有年龄、心功能、ACE、中药汤剂4个变量进入Cox回归模型。,9.研究结果： 经检验，回归模型2值为26.005，P0.001，有统计学意义。 年龄和心功能为死亡危险因素，RR值分别为1.983和3.169。表示年龄每增大10岁，死亡风险增加为原来的1.983倍；心功能每增加1个等级，死亡风险增加为原来的3.169倍。 ACE和中药汤剂为死亡的保护因素，使用ACE类药物的死亡风险是未使用的16.1
24、%；使用中药汤剂的死亡风险是未使用的17.7%。,10.研究结论 在AMI早期使用辩证论治中药汤剂，能降低患者的远期死亡风险，是AMI远期预后的保护因素。,预后研究,Background,Methods,Results,Conclusion,干预措施安全性评价,1.研究背景： 肺癌是癌症中导致病人死亡的主要原因，其中非小细胞肺癌(NSCLC)占80%。研究表明化疗可改善NSCLC病人生存状况，但可引起相关的化疗毒副反应发生。由于NSCLC主要发病人群是老年人，但目前尚无针对化疗副反应发生率与病人年龄的关系的研究。,2.研究目的：研究晚期NSCLC病人化疗副反应发生情况及与病人年龄的关系。,3.
25、研究因素：晚期NSCLC病人年龄,4.研究结局：晚期NSCLC病人化疗副反应发生情况,5.研究现场及研究人群：癌症治疗结果研究和监测联盟(CanCORS)中2003-2005年新诊断的肺癌病人为研究对象。根据入选标准，共入选病例1371例，均为IIIB 或IV期NSCLC病人。,6.确定研究类型： 历史性队列研究,7.资料收集与随访：资料收集包括基线时病人年龄、性别、种族等基本人口学资料的收集，以及肺癌诊断后12个月病人医疗记录，包含化疗方案应用记录以及应用期间毒副反应发生情况。,8.资料的整理和分析：根据基线资料进行组别的划分： 符合入组标准的病例，根据病人年龄大小分为4个组别，即55岁年龄
26、组，55-64岁年龄组，65-74岁年龄组，75岁年龄组。组间结果比较： 比较暴露组和非暴露组毒副反应发生情况。,9.研究结果资料的描述性统计：比较各年龄组的基线人口学特征，具有可比性。资料的推断性分析：1371名研究对象中有702名采用了化疗治疗方法，有249名病人发生了化疗毒副反应，65-74岁之间的病人发生化疗毒副反应的危险性是0.05)。（3）三组新生儿高胆红素血症比例的比较：若将1次或多次的血胆红素测值171mol/作为高胆红素血症,则三组新生儿间的高胆红素血症的比例,2检验差异无显著性。若将此“标准”定为205mol/或256mol/,三组间差异仍无统计学意义。,8.研究结论： 当
27、分娩过程中,使用的催产素量不多,且输入的溶液含有电解质时, 新生儿高胆红素血症的发生与应用催产素无关。,9.评价： 因为陈医生的设计比较严密、规范,既符合临床流行病学的要求,又不脱离临床实际状况,故虽仅进行了近1年的研究,却比较圆满地回答了妇产科界长期争论的一个难题,值得仿效。,文献评价,疗效比较研究,Results,Conclusion,The treatment with Ans Shaobei Injection demonstrated superior clinical effect to Xiaozhiling Injection with fewer adverse effect
28、s.,？,摘要,目的：比较肾移植患者与腹膜透析患者的生活质量。 方法： 采用病例对照的研究方法，以性别、年龄、文化程度、工作与否、付费方式、肾替代治疗时间作为匹配条件，选择肾移植和腹膜透析患者各58 例，以健康相关生活质量问(Short Form 36 Health Survey Questionnaire，SF-36)评估其生活质量。 结果： 肾移植与腹膜透析患者的生理综合得分和精神综合得分均无显著性差异。在涉及的8 个维度中，肾移植患者的生理机能(t=3.060，P=0.003)、一般健康状况(t=2.579，P=0.011)和精力(t=2.610，P=0.011)高于腹膜透析患者，而生理
29、职能(Z=3.917，P=0.000)低于腹膜透析患者。 结论： 肾移植与腹膜透析患者总体生活质量无差异，仅个别维度有差异；良好的疾病管理能改善患者生活质量，应加强肾替代治疗患者的管理。,研究对象,依据 1:1 比例匹配原则，以性别、年龄、文化程度、工作与否、付费方式、肾替代治疗时间作为匹配条件，2008年 5 月2008 年 12 月在北京市某三甲医院肾移植门诊及腹膜透析中心门诊随访的患者中选择适合的研究对象。基本入选条件为：肾移植或腹膜透析时间 3 个月；能进行语言沟通；能理解并完成问卷调查；无中枢及周围神经系统疾病；无躯体残疾、无起搏器植入等；愿意接受本调查。排除标准：出现并发症者(如感
30、染、排斥反应、消化道出血、腹膜炎等)。最终选出符合入选标准且符合匹配条件的肾移植患者和腹膜透析患者各 58 例。,研究方法,本研究为病例对照研究，采用问卷调查法进行资料收集。一般资料： 包括年龄、性别、文化程度、工作与否、付费方式、肾替代治疗时间等。生活质量： 采用健康相关生活质量问卷(Short Form 36 Health survey Questionnaire, SF-36)进行评估。,结果,结论,肾移植与腹膜透析患者总体生活质量无差异，仅个别维度有差异；良好的疾病管理能改善患者生活质量，应加强肾替代治疗患者的管理。,？,一般资料,2007年17月，我院共收治肝癌病人95例，选取其中60例进行本研究。病例入选标准：肿瘤大小在210，肝功能Child-Pugh评分均为级。肝功能为B/C级经过短时间的护肝治疗仍达不到级的、术前影像学检查发现肿瘤侵犯腔静脉或肝静脉的以及肝门部肿瘤引起梗阻性黄疸的均被剔除。60例患者中，男性55例，女性5例，年龄2070岁，平均年龄（5012）岁，其中具有乙肝或肝硬化等肝病背景的58例（96.7%）。60例患者分成3组。组：钳夹压榨切肝法20例；组：Ligasues切肝法20例；组：CUSA切肝法20例。,
