1、丙型肝炎临床诊治,授课老师：段钟平 教授时间：2015年10月26-28日； 地点：山东济南,关于HCV的一些信息,丙型肝炎病毒（HCV）是1989 年由美国学者Choo 等首次从受感染的黑猩猩血液标本中分离，属于黄病毒科急性HCV感染，仅15%有典型临床症状；大部分HCV感染者并不知道自身感染状况,丙肝基因型和基因亚型,中国丙肝基因型分布,丙型肝炎的疾病进展,乙肝、丙肝与肝癌,肝癌在我国35-54岁人群中是第二大死因。2012年全球癌症报告显示，我国肝癌发病率和死亡率分别为22/10万和21/10万。在全球肝癌发病和死亡人数最多的20个国家内，我国排在首位。据报道，全球每年新发肝癌病例接近8
2、0万，其中85%的患者合并慢性乙型肝炎病毒感染，约10%合并丙肝病毒感染。据估算，20年内我国将有800-1000万人因罹患肝癌而死亡，我国将面临着逐渐增多的由乙肝和丙肝病毒感染导致的肝硬化和肝癌病人并将为此承受巨大的疾病负担。,丙肝全球现状,全球HCV感染率约为 3%，每年新发丙型肝炎病例300-400万，全球有1.85亿人感染了HCV， 其中欧洲约1800万，中东约1600万，非洲约2800万，美洲约1400万，而亚洲约6000-7000万。亚洲各国HCV感染率，前五位国家分别是蒙古（10.7%）、巴基斯坦（5.9%）、柬埔寨（4.1%）、印度尼西亚（3.9%）和日本（2.4%）。全球范围
3、内，丙肝患者的发现率和治疗率很低，各国平均发现率低于50%，而治疗率约为2%-4%。全球HCV传播的最主要危险因素是静脉注射吸毒和医源性感染目前全球约有1.5亿慢性丙肝患者，全球范围内估计27%肝硬化和25%肝细胞癌由丙肝引起，估计每年有35万人死于丙肝相关的肝脏疾病,我国丙肝的人群感染率和估计数,2006年结合全国乙肝血清流行病学调查，HCV抗体调整阳性率为 0.43%。如果依据2006年流调结果，结合高危人群及其感染率，估计我国HCV抗体阳性者约760万,丙肝可以治愈！传染源可以消灭！,目前标准治疗方案（长效干扰素+利巴韦林）48周注射：70-80%新一代直接抗病毒药(DAA) 12周口服
4、：95%主要障碍：药价高：标准方案：6-7万人民币/全疗程索非布韦：美国84,000美元，欧洲5.7-6.6万美元，泰国3600美元，埃及、蒙古、巴基斯坦价格为900美元/人/疗程标准方案：副反应、依从性DAA尚未在中国市场上市：预计上市时间2018年？二代2021年？,肝炎(HCV),丙肝可以治愈！- 传染源可以消灭！,新一代直接抗病毒药(DAA) 12周口服：95%,Sofosbuvir,世界卫生组织推荐的治疗丙肝药物,1.Harvoni (Sofosbuvir +Ledupasvir) , 吉利德公司（用于基因1型和3型）2.Sofosbuvir, 吉利德公司(Gilead)（用于基因2
5、型和3型）3.Paritaprevir + Ombitasvir + Dasabuvir（用于基因1型）4.Sofosbuvir + Simeprevir (强生公司)（用于基因1型）5.Sofosbuvir + Daclatasvir (施贵宝公司)（用于1型、2型和3型）,丙肝发展自然史与优先治疗,急性丙型肝炎的流行病学史,有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史输血后急性丙型肝炎的潜伏期为216周(平均7周)散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究,HCV感染高危人群,1993年前有输血或使用血液制品史者使用非一次性注射器和未经严格消毒牙科器械，接受内镜检查、有创操作、针刺、血液透析者，有
6、纹身、穿耳环孔史者静脉药瘾者与丙肝患者共用过剃须刀、牙刷者男男同性恋人群及性工作者器官移植患者,1.庄辉. 医学研究杂志. 2012(7), 1-2.,丙肝传播途径及HCV感染的危险因素,血液传播：医源性：不安全注射、侵入性医学检查（透析、胃镜、肠镜等）、牙科、输血/血制品等非医源性：穿耳孔、纹身、美容、理发、修脚等家庭：共用牙刷、剃须刀等吸毒：共用针具注射吸毒 性传播：STD/HIV 促进传播 母婴传播：HCV+孕妇,目前丙肝的传播途径,传统认为的丙肝传播模式 输血 吸毒者混用注射器其他形式的HCV暴露-10%（职业暴露、透析、家庭传播、性接触）未知形式的HCV传播模式-2040%,60%,
7、必须引起重视的丙肝传播途径 医源性感染(牙科器械、内窥镜、介入性操作、外科手术)不洁注射生活方式相关(纹身、美容、美甲、修脚),J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):775-82.,急性丙型肝炎的临床表现,急性丙型肝炎患者症状多样，缺乏特征性表现可出现全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛部分患者可出现黄疸少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染,Orland J. Acute hepatitis C. Hepatology 2001 Feb;33(2):321327,急性丙型肝炎的临床表现,在急性HCV感染发病阶段高达81%的患
8、者出现不同症状大多数的临床症状无特异性,包括疲劳、恶心、腹痛、食欲不振、发热、发痒或肌痛ALT可以升高至正常值上限的十倍以上黄疸是5084%临床症状明显的急性HCV感染者最具体的肝病症状急性HCV感染几乎不引起暴发性肝衰竭,Orland J. Acute hepatitis C. Hepatology 2001 Feb;33(2):321327,慢性丙型肝炎极为隐匿，常无明显症状，又称沉默杀手，部分病人因肝外表现就诊。对于不明原因的单项ALT异常患者应注意检查丙型肝炎病毒指标,慢性丙型肝炎的临床表现,急性丙型肝炎的临床特征,部分HCV感染早期阶段较难发现的暴露后721天后血清可检测到丙肝病毒R
9、NA暴露后412周的血清ALT增加约1/3的感染者可能没有检测到抗体时出现肝炎活动HCV RNA是诊断急性HCV感染的唯一可靠指标,Mosley J, et al. Viral and host factors in early hepatitis C virus infection.Hepatology 2005 Jul;42(1):8692,血清生化学检测ALT、AST水平变化是反映肝细胞炎症的敏感指标，但与肝组织炎症和病情的严重程度不平行。急性丙型肝炎患者的TBIL、ALT和AST水平可明显升高，但部分患者可仅出现轻度升高或正常急性丙型肝炎患者血清白蛋白、凝血酶原活动度、胆碱酯酶活性等多
10、为正常慢性丙型肝炎患者约30ALT水平正常，约40ALT水平升高，但低于2倍正常值上限慢性丙型肝炎、肝硬化时血清白蛋白、凝血酶原活动度、胆碱酯酶活性明显降低，其降低程度与疾病的严重程度成正比,实验室检查,抗-HCV优点：经济，方便快捷，易于开展第三代EIA法检测免疫功能正常者敏感度和特异度可达99%，窗口期6-12周检测阳性率高，慢性感染95% ，急性感染5070% 适用于高危人群筛查，也可用于HCV感染者的初筛缺点：出现较晚，不能作为HCV感染的早期诊断，也不能区分既往感染或现症感染单项抗-HCV结果呈阳性须检测HCVRNA来确定是否为现症HCV感染急性HCV感染早期抗-HCV可为阴性，需依
11、据HCVRNA阳性或动态检测进行诊断透析、免疫功能缺陷以及自身免疫性疾病患者可出现抗HCV假阳性,HCV标志物检查,Journal of Hepatology 2014 vol. 60 j 392420；NIH. Hepatology 2002; 36: S3 HCV,HCV标志物检查,HCV RNA检测目前主要采用定量方法进行检测，是确定HCV现症感染的的主要依据国外HCV RNA定量检测有PCR扩增的COBAS TaqMan HCV RNA定量分析法等国内HCV RNA定量检测主要应用实时荧光定量PCR法HCV载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性，但可作为抗病毒疗效评估的观
12、察指标,丙型肝炎病毒指标检测的临床意义,急慢性丙型肝炎治疗适应症及禁忌症,急性丙肝应该进行抗病毒治疗。但急性丙型肝炎的治疗应延迟816周以观察HCV能否发生自发清除，特别是在有症状的患者中。建议从疾病发作监测至816周时，HCV RNA仍阳性者应该进行抗病毒治疗。对于IL28B基因型不利的患者可以在12周内开始治疗，因为其感染自发清除的可能性小。,急性丙型肝炎治疗适应症,EASL 2013. APASL 2012,慢性丙型肝炎治疗适应症,所有因HCV感染导致的代偿性肝病的病人，都应该接受治疗。出现明显纤维化（METAVIR评分F3-F4）需要及时安排治疗，而不选择延迟观察。 中度纤维化（MET
13、AVIR评分F2）的病人进行治疗是合理的。对于疾病不严重的患者，治疗的指针和时机可以个体化。,EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2014Excerpt from EASL Clinical Practice Guideline: Management of Hepatitis C Virus Infection 2013,丙肝发展自然史与优先治疗,治疗前评估适应症,对于肝脏纤维化分期，开始可用非侵入性方法进行评估，对于存在 不确定性或者存在潜在的其他病因的病例，可以进行肝活检。 HCV RNA的检测和定量应该使用敏感方法检测 （敏
14、感的检测方法检测下限应达到 350 个/mm3)可以采用聚乙二醇化干扰素治疗24周，。,Asian Pacific Association for the Study of the Liver 2012,2013年EASL指南推荐1,1.急性丙肝推荐应用聚乙二醇干扰素单药治疗(pegylated IFN-2a,180 g/week or pegylated IFN-2b,1.5 g/kg/week, 疗程 24) ，其持续病毒学应答率高达90%2-8， (推荐 B2)2.单药治疗失败的患者应该应 用聚乙二醇干扰素联合利巴 韦林或三联疗法(蛋白酶抑制剂为基 础的)再治疗（推荐C2),1. . E
15、ASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. J Hepatol (2013), 2.Strader DB. Hepatology 2004;39:11471171. 3.Mondelli MU.J Hepatol 2005;42:S108S114. 4.Dienstag JL.Gastroenterology 2006;131:332333. 5.Kamal SM. Am J Gastroenterol.2008;103:12831297. 6.Santantonio T. J Hep
16、atol 2008;49:625633. 7.Wiegand J, et al. Hepatology 2004;40:98107. 8.Deterding K, et al. Lancet Infect Dis 2013;13:497506,2013年EASL指南推荐1,2,3. 急性丙型肝炎合并HIV感染的患者的治疗：应用聚乙二醇干扰素+利巴韦林治疗治疗疗程：根据是否获得RVR（治疗4周时HCV RNA为阴性,阴性的定义是 15 IU/ml），不考虑HCV的基因型获得RVR，治疗24周未获得RVR，治疗48周若未获得RVR，且治疗12周时HCV RNA下降 2log10无HIV合并感染,A
17、m J Gastroenterol 2008;103:12831297,急性丙型肝炎的抗病毒治疗方案,总 结,急性HCV感染的慢性化率高急性HCV感染的抗病毒治疗可获得较高的SVR治疗时机：观察12周（8-16周，以观察HCV能否发生自发清除），HCV RNA仍为阳性者可启动抗病毒治疗（具体的治疗时机应个体化）治疗用药：普通干扰素或聚乙二醇化干扰素单药治疗；是否联合RBV治疗尚无推荐意见，应依据个体情况决定。疗程：12周-24周 （基因1型治疗24周；非基因1型治疗12周）,慢性丙型肝炎治疗Chronic Hepatitis C (CHC),目 录,- CHC治疗目标、选择药物及应答模式- 不
18、同基因型初治患者的治疗方案- 复发/无应答患者治疗方案,CHC治疗目标,- 清除病毒- 阻止疾病进展为肝硬化- 降低肝硬化患者失代偿、HCC和死亡发生率,CHC治疗终点,- 用敏感方法检测 HCV RNA（15-20IU/ml)- SVR24,年龄（岁）,SVR率,治疗越早，治愈率越高,Snoeck E, et al. Br J Clin Pharmacol. 2006; 62(6): 699-709.,对两项包括1732例患者的派罗欣国际，多中心，随机对照研究的分析表明年龄越小，疗效越好,累积生存率（%）,100,90,80,70,60,0,12,24,36,48,60,72,84,96,1
19、08,120,时间（月）,未获得SVR的患者,获得SVR的患者,根据年龄/性别配对的普通人群,Van De Meer. et. al. 2003 AASLD. Abstract 142.,获得SVR的丙肝患者累积生存率和普通人群相似,Wilcoxon（Gehan）检测-配对人群 vs. 获得SVR的患者 P=0.517-配对人群 vs. 未获的SVR的患者 P0.001,慢性丙型肝炎临床疗效评价,- 替代指标: 持续病毒学应答（SVR）- 不用临床终点事件- 病毒学应答是根据治疗的时间顺序来确定,病毒学应答的定义,RVR，rapid virological response = 快速病毒学应答
20、 EVR，early virological response = 早期病毒学应答pEVR：partial EVR cEVR：complete EVR,4周和12周病毒学应答的定义,HCV RNA (IU/mL),SVR,72,4,48,周,0,12,Undetectable HCV RNA (2 log10,24,病毒应答的类型,持续应答(SVR),无应答,基线,治疗中,时间,复发,部分应答,HCV RNA不可检测,HCV RNA,突破,检测限,6 个月,1. Strader D, et al. Hepatology 2004; 39: 11472. Farci P, et al. PNAS
21、 2002; 99: 3081,CHC治疗人群,CHC患者HCV RNA阳性，初治或经治- F3/F4患者立即治疗 F2患者优先治疗 F0/F1患者个体化治疗,治疗方案-药物选择(我国）,优选方案：PEG-IFNa+RBV 基因1型： PEG-IFNa2a 180ug/周+RBV1000-1200mg; PEG-IFNa2b 40-50ug+RBV 750-1050mg 基因2型：PEG-IFNa2a180ug/周+RBV800mg; PEG-IFNa2b 40-50ug+RBV 750-1050mg次选方案：IFNa+RBV IFNa300万U, qod+RBV800-1200mg* PEG
22、-IFN-alfa-2b的剂量按照 1.5ug/kg/周,治疗方案-药物选择(欧美）,基因1型：PEG-IFN+RBV+DAA DAA联合治疗基因2/3型：SOC “三联” DAA联合,慢性丙型肝炎的标准治疗方案,聚乙二醇干扰素联合利巴韦林是丙肝患者首选治疗方案,国内外权威指南推荐聚乙二醇干扰素联合利巴韦林是慢性丙肝治疗的标准化/一线/目前最有效的治疗方案,1. EASL. J Hepatol. 2011; 55(2): 245-64.2. Omata M, et al. Hepatology International. 2012; 6(2): 409-435. 3 中华内科杂志. 2004
23、; 43(7): 551-555.,丙型肝炎抗病毒疗效达到8090%,1 Fried, Michael W., et al. New England Journal of Medicine 347.13 (2002): 975-982.2 Manns MP, Markova AA, Calle Serrano B, Cornberg M. Liver Int. 2012 Feb; 32 Suppl 1:27-31.Jacobson IM, et al; ADVANCE Study Team. N Engl J Med. 2011; 364(25): 2405-16. E. Lawitz, et
24、 al. 2013 EASL, abstract 1411. Yu ML, et al. Hepatology. 2008; 47(6): 1884-93.,欧美,中国人群,二联,第一代DAA,第二代DAA,二联,11.5重大专项证实中国丙肝初治患者的应答情况优于欧美患者,2008 Lee. S. Antiviral ther; Chen. Xinyue. AASLD 2011,Peg-IFNa2a联合利巴韦林8001200mg/日治疗,规范治疗是丙肝患者获得治愈的关键,治愈SVR,规范治疗规范联合用药规范用药剂量规范临床疗程,HCV基因型的确定,在规范治疗前进行HCV基因型的测定，以便决定R
25、BV的剂量和治疗的疗程。SOC治疗仅需要确定基因型（1-6型），而 不需要确定基因亚型。,初治基因1型，标准48周疗程:HCV RNA转阴越早，SVR越高,HCV RNA转阴越早，SVR越高获得cEVR的基因1型患者 标准48周治疗SVR率高,1.Lee S and Ferenci P, Antiviral Ther 2008; 13S1:92.魏来. 中华肝脏病杂志. 2013;21(6):403-4053.M.L.Shiffman. et. al. Current Gastroenterol Report. 2010,治疗时间（周）,4周,0周,12周,24周,48周 (EOT),RVR：
26、HCV RNA阴性持续44周,cEVR：HCV RNA阴性持续36周,DVR：HCV RNA阴性持续24周,HCV RNA (IU/mL),HCV RNA阴性 (2log; 24周()延长疗程至72周： 提高SVR，降低复发率,缓慢应答基因1型患者延长疗程至72周 提高SVR率，降低复发率,HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 6, 2007: 1688,PEG-IFN -2b 1.5 g/kg/周 + 按体重 RBV,患者（%）,初治基因2/3型取得RVR的患者，标准治疗24周疗程,基因2/3 型患者获得RVR的患者24周疗程SVR率高,Shiffman M, et al. 57
27、th AASLD 2006; Abstract 340,SVR(%),初治基因2/3型未取得RVR的患者，延长疗程至48周,未获得RVR的患者48周疗程提高SVR率，降低复发率,Berg et al, EASL 2013, poster (792),PEG-IFN 2a 180 g/wk + RBV (N-CORE study),治疗流程图,延长疗程至72周,cEVRHCV RNA (),HCV基因型检测,HCV-1型,HCV-2/3型,聚乙二醇干扰素+利巴韦林800 mg/天治疗,聚乙二醇干扰素+利巴韦林10001200 mg/天治疗,非EVR下降2 log,pEVR下降2 log，HCV
28、RNA (+),治疗48周,基线时,RVR检测(4周),EVR检测(12周),停药使用新的化合物,RVRHCV RNA (),非RVRHCV RNA (+),治疗24周,延长疗程至48周,12周获得EVRHCV RNA (-),复发/无应答患者治疗方案,Am J Gastroenterol 2009; 104:70 75,SOC治疗后复发者治疗策略,- SOC再治疗- SOC+DAA- DAA联合治疗,SOC治疗无应答者治疗策略,- SOC+DAA- DAA联合治疗,特殊人群的丙肝抗病毒治疗,郑重提示：,基层医务人员面对特殊人群丙肝感染者，由于条件所限，经验欠缺，在明确诊断的基础上，建议转有条
29、件的上级医院或推荐有经验的专家进行治疗！,主要内容,肝硬化患者肝移植术后患者合并HIV感染者儿童丙肝患者慢性肾功能衰竭患者合并甲状腺功能异常患者合并糖尿病患,丙肝肝硬化患者的抗病毒治疗丙肝肝硬化的发生率,感染20年后,肝硬化发生率,2%4%,20%30%,10%15%,一般人群,输血感染者,儿童和年轻女性,人群,丙肝肝硬化患者的抗病毒治疗根据肝功能分级治疗建议,摘自慢性丙肝抗病毒治疗专家共识,代偿期肝硬化（CTP A级）患者，建议在严密观察下给予给予标准剂量的Peg-IFN和RBV治疗抗病毒治疗肝功能分级为B级肝硬化患者，应该由经验丰富的诊疗中心提供个体化的抗病毒治疗方案，IFN-从低剂量开始
30、肝功能分级为C的肝硬化患者，多难以耐受IFN治疗的不良反应，不宜应用目前的IFN-为基础的抗病毒方案，有条件者可应用无干扰素的DAA治疗或肝移植,2013EASL丙型肝炎病毒感染诊治指南,丙肝肝硬化患者的抗病毒治疗根据肝功能分级治疗建议,移植前,移植后,移植后,未进行有效抗病毒治疗,丙型肝炎5年复发率高达 90%,移植失败的比率25%-30%1,1 Neumann Up, et al.Transplantation,2004,77(2):226-231,肝移植术后患者的抗病毒治疗,病程的进展速度明显加快一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性明显增高肝移植后丙型肝炎复发与移植时HCV RN
31、A水平及移植后免疫抑制程度有关,肝移植术后患者的抗病毒治疗肝移植后丙型肝炎的特点,最有效的预防手段：在移植前进行抗病毒治疗，将血液中的HCV-RNA降至最低,等待移植的患者，如果抗病毒治疗后发生持续病毒学应答，能够防止移植后再感染的发生。在等待移植时就应该开始进行抗病毒治疗。其目的是使患者在移植前获得持续病毒学应答，或至少HCV RNA阴性。移植后再感染丙型肝炎的患者，一旦确定发生或病理活检证明发生慢性肝炎，就应该考虑进行治疗移植一年后发生慢性肝硬化或门静脉高压预示着疾病进展快和移植物丢失，也预示着需要更紧急的抗病毒治疗,2013EASL丙型肝炎病毒感染诊治指南,肝移植术后患者的抗病毒治疗,肝
32、移植后的丙型肝炎的首选治疗方案是PEG -IFN 联合或不联合RBV小剂量开始，逐渐增加，密切监测不良反应对于心、肺及肾移植术后的患者，不应给予以干扰素为基础的治疗，可尝试DAA治疗一旦发现移植排斥反应，及时停药,2013EASL丙型肝炎病毒感染诊治指南Mukherjee S, et al.J Gastroenterol Hepatol,2005,20(2):198-203Mukherjee S.Transplant Proc,2005,37(10):4403-4405,肝移植术后患者的抗病毒治疗,合并HIV感染者的抗HCV治疗主要取决于患者的CD4+细胞计数和肝组织的纤维化分期,合并HIV感
33、染者的抗病毒治疗治疗标准,免疫功能正常、尚无即刻进行高活性抗逆转录病毒治疗（HAART）指征者，应首先治疗HCV感染正在接受HAART治疗、肝纤维化呈S2 或S3的患者，需同时给予抗HCV治疗；但要特别注意观察利巴韦林与抗HIV核苷类似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等,合并HIV感染者的抗病毒治疗抗病毒治疗指征,对于严重免疫抑制者（CD4+阳性淋巴细胞210E8/L），应首先给予抗-HIV治疗，待免疫功能重建后，再考虑抗HCV治疗HAART治疗与抗HCV治疗如果同时开始，可混淆不良反应，建议2种治疗开始时间根据病情轻重相隔数月,合并HIV感染者的抗病毒治疗,合并HIV 感染的丙型肝炎患者，
34、初始方案推荐PEG-IFN 联合RBV 治疗48 周，剂量同单纯HCV 感染者合并失代偿期肝病( CTP 分级B 级或C 级)的HIV 患者，不应采用PEG-IFN 联合RBV 治疗，可应用DAA治疗或等待肝移植急性丙型肝炎伴HIV感染的患者应该应用聚乙二醇干扰素/利巴韦林治疗，根据病毒动力学调整治疗时间，与HCV的基因型无关,2013美国肝病学会丙型肝炎诊治指南,合并HIV感染者的抗病毒治疗抗病毒治疗方案推荐,有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分IFN单一治疗的SVR率似高于成人，对药物的耐受性也较好217 岁HCV 感染儿童可考虑接受抗病毒治疗，适应证与成人慢性丙型肝炎相同,儿童丙型肝炎
35、的治疗,初始治疗：3-6MIU/m2体表面积，皮下注射，3/周 利巴韦林：15mg/kg.dPeg-IFN-2a/2b联合RBV治疗儿童患者SVR率高于50%,2013美国肝病学会丙型肝炎诊治指南,儿童丙型肝炎的治疗,透析患者的丙肝病毒急性感染发生率较普通人群高100-1,000倍65-92%发生急性丙肝感染透析患者会转为慢性丙肝感染透析患者的慢性丙肝病毒感染发生率较普通人群高10倍以上无论透析还是肾移植后，合并丙肝感染患者预后都比无合并丙肝的患者预后差,肾功能衰竭患者丙肝抗病毒治疗,血透患者丙肝急性感染只需接受干扰素单药治疗（无需联合利巴韦林治疗）血透患者丙肝急性感染若不进行抗病毒治疗，大多
36、进展为慢性丙肝感染血透患者丙肝急性感染进行抗病毒治疗能达到90%的SVR干扰素或聚乙二醇干扰素治疗早期应答非常高。血透患者丙肝急性感染接受聚乙二醇干扰素单药治疗是安全的，仅有5%的患者因为不良反应提前中止治疗。血透患者急性丙肝感染进行抗病毒治疗的依从性是SVR唯一关键预测因子,肾功能衰竭患者丙肝抗病毒治疗急性丙肝,小型，非对照研究证实干扰素联合低剂量利巴韦林（200mg/天）治疗血透丙肝的可行性。小型研究证实聚乙二醇干扰素alfa-2b (1.0 g/公斤/周)联合极低剂量利巴韦林 (200 mg每周三次）治疗较聚乙二醇干扰素alfa-2b (1.0 g/公斤/周)单药治疗获得更高的SVR。但
37、是，聚乙二醇干扰素alfa-2b (1.0 g/公斤/周) 联合极低剂量利巴韦林（200mg每周三次）治疗基因1型或基因2/3型患者的疗效尚不清楚。聚乙二醇干扰素alfa-2b (1.0 g/公斤/周) 治疗过程中经常发生严重的血小板减少。大型，随机对照研究证实，peg IFN alfa-2a联合低剂量利巴韦林（200mg/天）的疗效显著优于peg IFN alfa-2a单药治疗（基因1型或基因2型）。无论基线病毒载量，IL-28b，APRI评分，性别或RVR的情况，基因1型患者，联合治疗（ peg IFN alfa-2a联合低剂量利巴韦林）的疗效较单药治疗更好。基线低病毒载量的基因2型患者，
38、单药治疗的SVR和联合治疗的疗效相似。血红蛋白减少是治疗过程中最常见的实验室指标异常。治疗过程中严密监测血红蛋白，及时调整利巴韦林剂量，配合大剂量EPO治疗，绝大部分患者能够完成联合治疗疗程 。,肾功能衰竭患者丙肝抗病毒治疗慢性丙肝,合并甲状腺功能异常丙肝患者抗病毒治疗治疗前中后甲状腺相关的实验室检查,Sato K, et al. Thyroid. 1996 Jun;6(3):249-52. Carlo C, et al. J Clin Endocrinol Metab 86: 19251929, 2001.,甲状腺功能减低症状；实验室检查：TSH FT3 FT4,合并甲状腺功能异常丙肝患者抗病毒治疗甲状腺功能减退症的处理,C. CARELLA, et al. The Journal of Clinical Endocrinology 89(8):36563661.,一过性甲状腺毒症，随后甲状腺功能降低；TSHFT4FT3，但放射碘摄取,合并甲状腺功能异常丙肝患者抗病毒治疗破坏性甲状腺毒症的处理,C. CARELLA, et al. The Journal of Clinical Endocrinology 13 (6):547-551.,甲状腺毒症、甲状腺肿大伴或不伴眼病,TSH FT4 FT3,
