1、肠内营养再学习山西省人民医院重症医学病房师东武,片面追求“正氮平衡”,过高的热卡弊大于利，因此在上世纪80年代中期即废弃了“静脉高营养”的概念，而代之以“静脉（肠外）营养”。对于危重病人切勿盲目追求所谓的热卡目标值和正氮平衡，而应以炎性反应有无失衡以及各种能源底物可否被及时利用（血中无积聚升高）作为目标。,危重患者胃肠道特点,严重应激，肠功能和结构发生改变休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染SIRS、SEPSIS、MODS长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位。,肠粘膜功能,网球场大的面积吸收 免
2、疫 屏障肠激素细胞粘液细胞 3-6天更换一次肠球细胞潘氏细胞：20天更换一次,免疫器官,全身60%的淋巴细胞粘膜层淋巴细胞粘膜下层淋巴细胞肠壁淋巴细胞肠系膜淋巴细胞,肠道菌群,含量10 10倍于人体的细胞数约有15000-36000种细菌每一宿主500-1500种可培养得结果者仅30%,人体细菌的基因数约为3.3million，150倍于人体的基因数肠道菌群被誉为“器官中的器官”（an organ within organ）,肠道菌群有益/有害于人体？,21世纪认为菌群有益于人体人与细菌共生“A microbial world within us”,肠道微生态参与代谢 菌群调控 免疫机制 护卫
3、作用,粪便移植,1958年文献报告应用于临床主要用于难治性伪膜性肠炎（艰难梭状芽胞杆菌感染）由于肠微生态的改变，参与代谢、免疫、菌群的改变，也有作者应用到其它相关 疾病的治疗。,粪便移植待解决的问题,有效的菌种粪便？细菌混合物？药品？组织移植？制剂？胶囊？干冻？混合液？,粘膜营养,肠道粘膜营养30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质，肠粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘膜的主要营养物质为谷氨酰胺，结肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸。,营养支持与肠屏障功能维护,肠粘膜局部缺氧是急慢性病理条件下肠屏障损伤的共同机制严重创伤后，肠粘膜上皮自然修复的周期有所延缓；促进肠粘膜修复，能有效降低肠
4、粘膜通透性，减少肠源性感染的发生率。,短肽，是否能更有效维护肠屏障,病例,患者，女性，51岁恶心、呕吐伴腹部胀痛5天，胸憋3天，加重1天于4.24入院既往有胆囊结石及骨质疏松病史，间断补钙1年在外院普外科诊断为急性重症胰腺炎；甲状旁腺功能亢进；肺部感染,体征,血压120/70mmHg；指脉氧91%；呼吸频率40-50次/分心率150-160次/分腹部膨隆，稍胀,化验检查,血常规：WBC 14x10*9/L，尿液检查：尿蛋白1+，尿糖4+，酮体1+血生化：ALT43.8 ， AST 54.6，ALB33.6，GLU9.25，TBIL21.48，DBIL9.87，BUN9.2，K 2.8，Ca 2
5、.9 3.27，P 0.2，AMY162 58，LPS175Iu/LPCT:4.04ng/ml凝血：PT12.3，D-DIMER4294ng/ml,甲状旁腺素(PTH)816.4pg/ml尿钙：15.37.5D-DIMER 1124WBC26.57，N77.5%，PCT:0.9APACHE评分：17分,腹部CT,胸部CT,诊断,急性重症胰腺炎ARDS胆囊结石甲状旁腺功能亢进,治疗,吸氧抗感染抑酸水化、血液净化营养支持：禁食？,4.27置入空肠营养管,给予百普力500 1500ml心率下降至100次/分左右，腹胀明显减轻；呼吸、血压平稳；化验：白细胞及淀粉酶等各项相关指标趋于正常（其它治疗措施无
6、调整）。,认识1：营养支持 营养治疗,努力减轻机体应激状态下的代谢反应：包括早期肠内营养，提供适当的主要营养素和微量营养素，以及适度地控制血糖。阻止细胞氧化反应调节免疫反应,认识2：胃肠损伤分级和处理,胃肠功能障碍判定指标急性胃肠损伤（AGI）：重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。分为：原发性AGI和继发性AGI,重症患者胃肠道功能障碍ESICM推荐意见,AGI 级存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险,有明确病因，胃肠道功能部分受损临床常见：腹部手术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。处理：尽量减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用(1C)营养：建议损伤后24-4
7、8小时尽早给予肠内营养（1B）,AGI 级 胃肠功能障碍,胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍为影响患者一般状况。常见情况：胃轻瘫伴有大量胃储流或反流，下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压级（腹腔内压12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg/day目标）,AGI 级 胃肠功能障碍,处理：腹腔内高压（IAH）的治疗（1D）；恢复胃肠道功能如应用胃肠动力药（1C）营养：开始或维持肠内营养；如果发生大量胃储留或返流，或喂养不耐受，尝试给予少量的肠内营养（2D）；胃轻瘫患者，当促动力药无效 时
8、，考虑给予幽门后营养（2D）。,AGI 级 胃肠功能衰竭,胃肠功能丧失，给予干预处理后功能仍不能恢复临床常见：大量胃储留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至级。与MODS的持续或恶化相关。,AGI 级 胃肠功能衰竭,处理：监测和处理IAH（1D）；排除其它腹腔疾病，如腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物（1C）。营养：避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率（2B）；需常规尝试给予少量的肠内营养（2D）。,AGI 级 胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍,急性胃肠损伤逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。临床常见：肠坏死、消化道大出血、AC
9、S。处理：手术或其它营养：暂时不给于,认识3：营养筛查的必要性,推荐住院患者使用营养风险筛查工具:2003年欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）2006年中华医学会肠外肠内营养学分会(Chinese Society of Parenteral andEnteral Nutrition,CSPEN)2011年美国肠外肠内营养学会( American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN)2005年至2006年北京3家三级甲等医
10、院神经内科对住院患者应用NRS2002进行了营养风险筛查，在753例住院患者中，461例(61.2)完成了筛查， 营养不足和营养风险的发生率分别为4.2和21.2，有营养风险,营养风险评分方法-NRS2002,营养风险评分方法-NRS2002,认识4：个体化肠内营养,不同患者不同疾病不同阶段,肺部感染合并呼衰肠内营养策略,基础疾病+低氧血症肠内营养支持，尽快脱机肠-肝-肺轴高能量合并呼衰应降低碳水化合物的比例，降低呼吸商；添加含鱼油与抗氧化剂的营养配方。,合并肾衰的营养支持,减少蛋白分解，减缓BUN、Cr升高，促进肾损伤细胞的修复和再生应降低蛋白摄入总量，选择优质蛋白供给；残存肾功能较好者可适
11、当增加蛋白质的补充。,合并心衰营养支持,对能量与蛋白质的需求较高。低蛋白血症未纠正、胃肠道淤血水肿的患者可选择预消化配方的制剂；胃肠功能较好的患者选择高浓度肠内营养制剂以减少喂养量；保持低钠摄入是基本原则。,严重颅脑损伤病人的营养,减轻负氮平衡，改善蛋白质合成高蛋白高能量的营养膳食,认识5蛋白质问题,能量单位换算1kJ=0.239kcal1kcal=4.18kJ,蛋白质的平均含氮量为16%1g氮相当于6.25g蛋白质,产能营养素生理有效能量: 蛋白质 4 kcal/g 脂肪 9 kcal/g 糖类 4 kcal/g,糖脂比非应激期 7:36:4应激期 5:5,认识6：血糖问题,应激性高血糖需要
12、控制吗作为需求增加的神经细胞、红细胞、免疫细胞的营养物质，不需干预控制导致低血糖的发生率增加高血糖、低血糖及血糖波动均导致死亡率增加,认识7脂肪问题,高能量高脂可能有害-3脂肪酸多不饱和脂肪酸，调节血脂、抗炎MUFA单不饱和脂肪酸，调节血脂、降低氧应激，改善胰岛素抵抗,认识8制剂选择,能全素、瑞素、安素能全力、瑞先康全力、瑞代,认识9。,代谢车-标准化临床营养可建设？血管活性药物高胃储留糖尿病配方应激创伤性营养小剂量EN地中海饮食,小结,肠内优先，尽早更好早期不急于达标，忌过度feed能量测定靠不住提供足够蛋白抵抗蛋白分解：1.5g/kg/d谷氨酰胺适合无MOF的病人脓毒症患者给硒、鱼油血糖控制，八九不离十不用常规测量胃残余量,Thank You !,
