1、中医内科学 难点、疑点深度剖析 考点一：下列病症的比较鉴别中医内科病证的概念、病理、临床表现、治法、方药等方面互相之间存在相似而又相异之处，正确地加以比较、鉴别对于提高中医理论、临床诊断和治疗水平都具有重要意义。1、感冒与温病早期的鉴别诊断感冒：发热 多不高或不 发热，感冒服解表 药后，多能汗出身凉脉静，病势轻，病程短，不传变，预后好。温病早期：尤其是肺系温病，临床表现类似感冒的症状，如风温初起极似风热感冒之征，一般而言，温热病必有发热甚至高热，温 热病汗出后热虽暂降，但脉数不静，身 热旋即复起，且见传变入里的证候。2、普通感冒与时行感冒的鉴别诊断普通感冒：在气候变化 时，发病率可以升高，但无
2、明显的流行特点。若感冒一周以上不愈，发热不退，或反复加重，应考虑继发它病。时行感冒： 时行感冒发 病迅速，不限于季 节性，病情多重，往往具有流行性， 传变迅速，治 疗不及时易发生其他变证。3、风寒感冒与风寒咳嗽的鉴别诊断风寒感冒： 恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而 润，脉浮或浮紧。以表证为主，可兼有咳嗽。治以辛温解表。方选荆防败毒散。风寒咳嗽：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚， 恶寒，发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮 紧。以咳嗽为主，可有表证。治以疏风散寒，宣肺止咳。方选三拗
3、汤合止嗽散。4、风热感冒与风热咳嗽的鉴别诊断风热感冒：身 热较著，微恶风，汗泄不 畅， 头胀痛，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口渴欲 饮，舌苔薄白微黄、边尖红，脉象浮数。治以辛凉解表。方选银翘散、葱豉桔梗汤加减。风热咳嗽：咳嗽 频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治以疏风清热，宣肺化痰。方选桑菊饮加减。5、风热咳嗽与肺痈的鉴别诊断由于肺痈初期与风温极为类似，故应注意两者之间的区别。风温起病多急，以 发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但肺 痈之
4、振寒，咯吐 浊痰明显，喉中有腥味是其特点，特别是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如 经一周身热不退，或退而复生，咯吐 浊痰，应进一步考虑肺痈之可能。6、肺痈与肺痨的鉴别诊断肺痨是由于正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致，以咳嗽，咯血，潮 热，盗汗以及形体逐渐消瘦为临床特征，具有传染性的慢性虚弱性疾病，四大主症：咳嗽、咯血、潮热、盗汗。肺痈是肺叶生 疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一，临床以咳嗽，胸痛，发热，咳吐腥臭浊痰，甚则脓血相间为主要特征。7、哮证与喘证的鉴别诊断概言之，哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。两者虽有类似之
5、处，但又有各自的特殊之处，必 须明确予以区别。另一方面，哮必兼喘，喘未必兼哮。8、实喘与虚喘的鉴别诊断实喘，呼吸深长有余，呼出 为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。因于外感者，发病骤急，病程短，多有表证；因于内伤者，病程多久，反复发作，外无表证。虚喘，呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。肺虚者操劳后则喘，肾虚者静息 时亦气息喘促，动则更甚，若心气虚衰，可见喘息持续不已。9、肺胀与咳嗽、喘证、痰饮的鉴别诊断咳嗽 咳嗽 为主要症状，不伴有喘促。肺胀 兼有咳嗽咳痰，但有久患咳、喘、哮等病史，病程长， 缠绵难愈，是多种慢性肺系病患反复发
6、作迁延不愈，导致肺气胀满，不能 敛降的一种病证。 临床表现除喘咳上气外，常伴胸部膨满，胀闷如塞，甚则见唇甲发绀心悸，水 肿，昏迷，喘脱等危重证候。喘证 以气息言，以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征，是多种急、慢性疾病的一个症状，随疾病的治愈不再复发。从三者关系看，哮证与喘证病久不愈，可 发展为肺胀，肺 胀又可见哮、喘之证，肺胀因外感诱发，病情加重时可表现为痰饮病中的“支饮”证。10、肺胀与心悸、水肿的鉴别肺胀 是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为：胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢
7、体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重， 经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。心悸 指病人自 觉心中悸 动，惊惕不安，甚 则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情 较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。水肿 是体内水液潴留，泛滥肌肤，表 现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。11、肺痨与虚劳的鉴别诊断在唐代以前，尚未将这两种病证加以区分，一般都 统括在虚劳之内。宋代以后， 对虚劳与肺痨的区别有了明确的认识。两者鉴别的要点是：肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传
8、染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咯痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦 为主要临床症状；虚 劳则由多种原因所 导致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状。12、苓桂术甘汤与甘遂半夏汤治疗饮停于胃的鉴别诊断痰饮（狭义）的病因是素体脾虚，运化不健，复加饮食不当，或外湿所伤，而致脾阳虚弱， 饮留胃肠。由于虚实主次的不同，可以分为两类：脾阳虚弱 症见心下痞 闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏冷，背寒，呕吐清水痰涎，水入易吐，口渴不欲饮，心悸、气短、头昏目眩、食少、大便或溏，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。治疗应温脾化饮。方用苓桂术甘汤，
9、温脾阳，利水饮 。药用桂枝、甘草，通阳化气，白术、茯苓，健脾渗湿。饮留胃肠 症见心下坚满 或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满；或水走肠间，沥沥有声，腹满、便秘、口舌干燥，舌苔腻、色白或黄，脉沉弦或伏。治疗应攻下逐饮，方用甘遂半夏汤，攻守兼施，因势利导，药取甘遂、半夏逐 饮降逆；白芍、蜂蜜，酸甘缓中，以防伤正，借甘遂、甘草相反相激，祛逐留饮。13、自汗与脱汗、战汗、黄汗的鉴别脱汗 发生于病情危重之时，正气欲脱，阳不 敛阴，以致汗液大泄，表现大汗淋漓或汗出如珠，常同时伴有声低息短，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲 绝或散大无力等症状。战汗 则发 生于急性热 病过程中，症 见发热烦渴，突然全身恶寒战栗，
10、继而汗出，热势渐退，多为正气拒邪，若正胜邪退，乃属病趋好转之象。黄汗 则以汗出色黄如柏汁，染衣着色为特点，多因湿热内蕴所致。自汗、盗汗是由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。14、相同病理，导致不同血证各种原因导致出血，其共同的病机可以归结为：火热熏灼、破血妄行及气虚不摄，血溢脉外。血证以出血为突出表现，但随其病因、病位的不同，而表现为不同的出血证；火热灼伤的部位不同，而表现为不同的出血证。15、相同处方，治疗不同血证龙胆泻肝汤：主治肝火上炎的鼻衄与肝火犯胃的吐血。归脾汤：鼻衄之气血亏虚型；吐血辨证为气虚血溢性；便血辨证为气虚不摄型；尿血辨证为脾不统血型；肌衄辨证为气不摄血型。16、
11、胸痹与真心痛的鉴别诊断胸痹：指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛， 严重者心痛彻背，背痛彻心。真心痛：乃胸痹的进一步 发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代等危重证候。17、胸痹与胃痛、胁痛、悬饮的鉴别诊断胸痹：指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛， 严重者心痛彻背，背痛彻心。胸痹与胃痛的近似点 心在胃上，胃在心下，故有胃脘当心而痛之称，胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易与胃脘痛混淆。胸痹以闷痛为主，为时短暂，
12、虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食有关，以胀痛为主，局部有 压痛，持续时间较长 ，多伴有：嗳气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃证候，可予以鉴别。胸痹与胁痛 与胃痛类 似，胸痹不典型者，其疼痛可在胁部，但胁痛以一侧或双侧的胁肋部胀痛或窜痛为主，伴有口苦、目眩等症。胸痹与悬饮 相同点二者均有胸痛。A.胸痹当胸闷痛，并可向左肩或左臂内 侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪波动、劳累而突然发作，历史短暂，休息或用药后得以缓解。B.悬饮胁 肋胀痛持续不减。18、惊悸与怔忡的鉴别诊断惊悸与怔忡的病因不同，病情程度上又有轻重之别。怔忡每由内因引起，并无外惊，自觉心中惕惕，稍劳即发，病来虽渐，但全身情
13、况 较差，病情较为深重；惊悸则相反，常由外因而成，偶受外来刺激，或因惊恐，或因恼怒，均可 发病， 发则心悸，时作时止，病来虽速，但全身情况较好，病势浅而短暂。二者在病因、病情程度上是有明显差异的。但是二者亦有密切的联系，惊悸日久可以发展为怔忡。19、内伤发热与外感发热的鉴别诊断内伤发热 以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。一般起病缓慢，病程 较长，多为低热 ，或自觉发热，而体温并不升高，表 现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被 则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。外感发热 因感受
14、外邪而起，起病较急，病程 较短，发热初起大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。初起常兼有 头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。20、癫、狂、痫证的鉴别诊断癫与狂，均属精神失常，这是共同特征。但 癫者静，狂者动；癫者多喜，狂者多怒。 痫证平素如常人，发则眩仆倒地，昏不知人，常伴 见口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中 发出猪羊叫声等候，临床上不难区别。21、中风与厥证、痉证、痫证的鉴别诊断中风与厥证 厥证也有突然昏仆、不省人事之表 现，一般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，移时多可自
15、行苏醒，醒后无半身不遂、口眼 斜、言语不利等表现。中风与痉证 痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，需与中风闭证相鉴别。但痉证之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时既有神昏，而后可以出现抽搐。痉证抽搐时间长，中 风抽搐时间短。痉证 患者无半身不遂、口眼 斜等症状。中风与痫证 痫证发作 时起病急骤，突然昏仆倒地，与中风相似。但痫证为阵发性神志异常的疾病，卒发仆地时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白沫；中风则仆地无声，一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现。痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发；中风患者昏仆倒地，其神昏症状严重，持 续时间长，
16、 难以自行苏醒，需及时治疗方可逐渐清醒。中风多伴有半身不遂、口眼 斜等症，亦与痫证不同。22、中风之中脏腑与中经络的鉴别诊断由于病位浅深、病情轻重的不同，中风又有中经络和中脏腑之别。 轻者中经络，重者中脏腑。若肝风夹痰，横窜经络，血脉瘀阻，气血不能濡养机体， 则见中经络之证，表 现为半身不遂，口眼歪斜，不伴神志障碍。 若凤阳痰火蒙蔽神窍，气血逆乱，上冲于脑，则见中脏腑重证，络损血溢，瘀阻脑络，而致猝然昏倒，不省人事。23、刚痉与柔痉的鉴别诊断金匮要略中说“太阳病，发热无汗，反 恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。”其将痉病分为刚痉与柔痉，二者除了有发热、 颈项强急、口噤，甚
17、则角弓反张等痉病的共同主症外，刚痉以恶寒，无汗为特征，柔 痉以汗出，而不恶寒为特征。寒性收引， 风性开泄，刚痉兼太阳表实证，柔痉兼太阳表虚证。24、暑厥、气厥、蛔厥的鉴别（1）相同点：气厥、暑厥都有“突然昏迷”这一症状，气厥合蛔厥都有“手足厥冷”的特点。（2）不同点：暑厥 发生在夏令炎暑季节，多见于久曝烈日之下，或久劳于高温之室的人，感受暑邪，热郁气逆，阻遏气机，闭塞清窍而卒然发厥，兼见头晕、头痛、胸闷身热、面色潮红，或有谵妄等症。蛔厥 是由于蛔虫扭 结 成团，阻塞肠道，逆行入胃，胃气上逆， 钻孔乱窜， 进入胆道，以致出现脘腹剧痛，按之有瘕块，甚则呕吐蛔虫，汗出肢冷等症。因其呕吐蛔虫加上四肢厥
18、冷故称 “蛔厥”。在临证之时，应根据其不同症状和本证加以区别。气厥 是由于肝气不舒，气机逆乱，上壅心胸，阻塞清窍，故见突然昏倒，不省人事，口噤握拳。而肝气上逆，气机闭塞，肺气不宣，则呼吸气粗。阳气被郁，不能外达，则四肢厥冷。气闭于内，则见脉伏，肝气郁滞未畅，则脉见沉弦。25、头痛与眩晕的鉴别诊断头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，二者 对比，头痛之病因有外感与内伤两方面。眩晕则以内伤为主。临床表现，头痛以疼痛为主，实证较多；而眩 晕则以昏眩为主，虚证较多。26、诸痛的部位、性质、特点与辨证论治（1）胸痹 以胸部闷痛为主症患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部
19、位，呈反复发作性，一般持 续几秒到几十分 钟，休息或用药后可缓解。常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色 苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可 发生猝死。多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食或气候变化而诱发，亦有无明显诱因或安静时发病者。辩证首先辨别虚实，分清标本。 标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉治法；本虚宜 补， 权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚， 补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。（2）胃痛 以上腹近心窝处胃脘部发生疼
20、痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、 隐痛、剧痛等不同的性质。常伴食欲不振、恶心呕吐、嘈 杂泛酸、 嗳气吞腐等上消化道症状。发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。应辨虚实寒热，在气在血，还应辨兼夹证。治疗以理气和胃止痛 为主，审证求因，辩证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚 实夹杂者，则当祛邪扶正并 举。（3）腹痛 凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性 质各异，若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内 伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为
21、慢性腹痛。腹痛应辨别性质，如寒痛、热痛、气滞痛、血瘀痛、食痛等；还需辨别部位，如胁腹、两 侧少腹痛，大腹疼痛，脐腹疼痛，脐以下小腹痛等。（4）头痛 以头部疼痛为主要临床表现。头痛部位可发生在前额、两颞、 巅顶、枕项或全头部。疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、 隐痛等。头痛发作形式可为突然发作，或缓慢起病，或反复发作，时痛时止。疼痛的持 续时间 可长可短，可数分钟、数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已。外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；内 伤头痛者常有饮食、劳倦、房事不节、病后体虚等病史。首先辨别外感头痛与内伤头痛。外感头痛属实证，以风邪为主，故治 疗主以疏风，兼以散寒
22、、清热、祛湿。内伤头痛多属虚证或虚实夹杂证，虚者以滋阴养血，益肾填精为主；实证当平肝、化痰、行瘀；虚实夹杂者，酌情兼顾并治。还要辨相关经络脏腑。因头为诸阳之会，手足三阳 经均循头面，厥阴 经亦上会于巅顶，由于受邪之脏腑经络不通，头痛之部位亦不同。大抵太阳 头痛，在 头后部，下连于项；阳明头痛，在前额部及眉棱骨等处；少阳头痛，在头之两侧，并 连及于耳；厥阴头痛则在巅顶部位，或 连目系。（5）淋证 以小便频数，淋漓涩痛，小腹拘急 隐痛，为各种淋证的主症。病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。多 见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。临床辨证首先应辨六淋之类别，其次，须辨
23、证候之虚实，虚 实夹杂者，须分清标本虚实之主次，证情之缓急，最后须辨明各淋证的转化与兼夹。 实则清利，虚 则补益，为淋证的基本治则。（6）痹证 临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。 发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。痹证的辩证，一是要辨邪气的偏盛，二是要辨别虚实。痹 证以风、寒、湿、 热、痰、瘀痹阻 经络气血为基本病机，其治疗应以祛邪通络为基本原则，根据邪气的偏盛，分 别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，
24、兼顾“宣痹通络”。（7）腰痛 急性腰痛，病程较短， 轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有明显的按压痛；慢性腰痛，病程较长， 缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当， 劳累过度，天气变化等因素而加重。本病常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌扑 闪挫或劳损等相关病史。腰痛治疗当分标本虚实。感受外邪属实，治宜祛邪通络，根据寒湿、湿 热的不同，分别予以温散或清利；外伤腰痛属实，治宜活血祛瘀，通络止痛为主；内伤致病多属虚，治宜 补肾固本为主，兼顾肝脾。27、引起昏迷的常见病证痫病、厥证、眩晕、中 风、痉证28、以下列方药为主方治疗的病证：龙胆泻肝汤、温胆汤、柴胡疏肝散、归脾汤、金匮肾气丸、失笑散、藿香正气散、葛根芩连汤等。龙胆泻肝汤：不寐（肝火扰心）、痫病（痰火扰神）、胁痛（肝胆湿热）、耳 鸣耳聋（肝胆火盛）、血证（鼻衄肝火上炎；吐血肝火犯胃）、自汗盗汗（邪热郁蒸）。温胆汤：心悸（痰火扰心）、不寐（痰火扰心）、耳 鸣耳聋（痰火郁结）、内 伤发热（痰湿郁热）。柴胡疏肝散：胸痹（气滞心胸）、胃痛（肝气犯胃）、腹痛（肝郁气滞）、胁痛（肝郁气滞）、黄疸（肝脾不调）、积聚（七版：气滞血阻）、鼓胀（气滞湿阻）、郁证（肝气郁结）。
